台中市学年度幼稚园普通班个别化教育计画.doc

台中市九十四學年度臺安幼稚園普通班個別化教育計畫 班級： 太陽 班 (大) 負責教師：珊珊 填表日期： 9 年 0 月 日 一、基本資料 身份證字號： B123 學生姓名： 王 性別： 男 出生： 88年 10 月 29 日 住址：台中市西屯區 家長或監護人：王 電話（一）： 04-2 電話（二）： 04-23 身心障礙手冊：(無 □有（續填） 手冊記載類別： 障礙 程度： 度 發展遲緩兒童聯合評估中心診斷證明：(無□有（續填） 發證單位： 二、家庭狀況 1.排行： 一 ，兄 0 人，姐 0 人，弟 0 人 ，妹 0 人 2.父母關係：(同住 □分居 □離婚 □其他 3.經濟狀況：□富裕 (小康 □普通 □清寒 4.主要照顧者：□父親(母親 □祖父 □祖母 □其他 5.主要照顧者之管教方式：□權威式 (民主式 □放任式 □溺愛 □其他 6.居住環境：(住宅區 □商業區 □工業區 □混合區 □其他 7.家中主要使用語言： 國語 8.家中成員是否有其他特殊個案：(無 □有（說明： ） 三、健康情形 聽 力 (正常 □矯正後左耳 右耳 視 力 (正常 □矯正後左眼 右眼 伴隨症狀 □癲癇 □心臟病 □氣喘病 □過動 □腦性麻痺 □蠶豆症 □精神疾患 □其他______ (無 服用藥物 □無 (有（藥物名稱 新流過敏藥 服藥時間必要時服用 副作用眼瞼泛紅） 過 敏 □無 (有1.食物過敏(含咖啡因飲料)2.鼻過敏引起眼睛紅腫 □藥物過敏 其他特殊狀況 發燒時會： 緊張時會： 其他感官：觸覺防禦、玩光影 四、測驗診斷紀錄 (無（該生目前暫無正式測驗記錄） □有（請續填下表） 測 驗 項 目 測 驗 結 果 施 測 日 期 五、現況描述 情緒/ 人際關係 □熱心助人 □活潑熱情 (文靜柔順 (人緣佳 □彬彬有禮 □具領導能力 □獨立性強 □合群 □挫折容忍度高(固執 □沉默畏縮 (缺乏互動能力□常被排斥 □不合群 (依賴心重 (情緒不穩定 □常與人爭執 □出口成髒 其他觀察紀錄： 溝通能力 慣用溝通方式 (口 語（(國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他 ） □非口語（□手語 □讀唇 □手勢 □書寫□溝通板 □其他） □說話流暢 □肢體豐富 (表情豐富 (理解指令 □有聽覺接收之困難 □無法理解指令 □以哭鬧表達需求 (詞彙缺乏 (以不當動作表達需求 口齒不清 (聲調混淆 畏懼與人溝通 其他觀察紀錄：權益被侵犯時會哭鬧、咬人抗議 生活自理 能 力 盥洗方面(能獨立完成 □需協助 如廁方面□能獨立完成 (需協助 大便擦拭屁股、提醒褲子不要全脫下 進食方面(能獨立完成 □需協助衣著方面(能獨立完成 □需協助 將衣服套其他觀察紀錄： 行動能力 獨立行動方面(完全獨立行走（穿矯正鞋）□需用柺杖 □需用輪椅□需借助其他輔具□完全無法獨立行走，需協助 精細動作方面(能用手指撿起物品(能捏揉 (能握拿 (能抓放(能剪貼 (能穿插拔 □能擊準 □手眼協調不佳，需協助 其他觀察紀錄： 認知能力 顏色概念 (能指認 (能說出 □無此能力 形狀概念 (能指認 (能說出 □無此能力 數字概念 (能指認 (能說出 □無此能力 生活中物品概念 (能指認 (能說出 □無此能力 學習習慣 □動機強烈 □主動認真 □喜愛發言 (缺乏動機 (被動馬虎 (坐立不安 (注意力不集中 □動作笨拙 □上課喜歡說話