双相障碍的个体化治疗(郭中孟20160406)试卷.ppt

最好的治疗是预防 几乎所有的双相障碍患者均须终生接受维持治疗，所使用的通常为两种药，一种预防心境“向上走”，如躁狂及轻躁狂；另一种则预防“向下走”，如抑郁。 一项注册试验显示，在预防双相抑郁复发方面，拉莫三嗪的疗效优于锂盐；但在预防躁狂及轻躁狂方面，锂盐优于拉莫三嗪。 在另一项研究中，124名受试者接受了锂盐+安慰剂或锂盐+拉莫三嗪治疗。结果显示，接受前一种治疗的患者复发时间平均为3.5个月，而后一种治疗则为10个月。 另一项纳入了628名双相障碍Ⅰ型患者的研究同样显示出联合维持治疗的优越性。 在为期2年的研究中，接受锂盐或丙戊酸单药治疗的患者中有65%复发，而这一数字在锂盐/丙戊酸+喹硫平的患者仅为21%。 然而，联合治疗同样可能导致更多的药物副作用，同时增加药物相互作用的风险。 最好的心境稳定剂是什么？ 最好的药物是患者自己愿意使用的。 无论一种药物多么有效，只有在被服用后才能使症状得以缓解。 针对双相障碍的个体化治疗关键即在于良好的医患关系。 在这种治疗关系中，患者也是治疗决策过程的一部分。 双相障碍的心理治疗 心理治疗是双相障碍治疗中的组成部分，而不仅是一种增效治疗。 可能为双相患者带来获益的心理治疗包括认知行为治疗及社会节奏治疗。 心理治疗可聚焦于多个领域，包括教育、共病、用药依从性及人际关系。另外，心理治疗还可纠正患者的自动性、歪曲的及功能失调性认知，帮助患者维持正常的社会节奏，包括睡眠。家庭成员的参与则可推动治疗的成功。 依从性问题 患者可能因为药物副作用难以忍受而停药；他们可能因服药而失去心目中最满意、最富创造力的轻躁狂状态；他们可能会认为，没有症状意味着自己已经痊愈，不再需要服药。 一项纳入了3,640名双相患者的48,000次就诊的研究显示，24%的患者对治疗不依从，即在20%的时间内漏服至少25%的药物剂量。 与治疗不依从相关的因素包括快速循环、自杀未遂、疾病早发、焦虑及酒精滥用。 双相障碍Ⅱ型患者处于抑郁发作的时间多于躁狂。在应对快速循环及混合状态方面，锂盐的效果似乎不如抗癫痫药物。 对于急性躁狂或抑郁发作的双相障碍患者而言，维持治疗必不可少。因此，选择耐受性良好的药物有助于维持长期治疗的依从性。需要认识到的一点是，药物可能需要调整剂量甚至更换。 对于急性期治疗，快速起效常常是头等要务；而对于维持期治疗而言，服药依从性则上升为主要矛盾。 为某一特定患者选择最好的药物时，其他要考虑的因素包括： 个人治疗应答史 家族治疗应答史 某种特定药物的不良反应 药物相互作用 妊娠 哺乳 抗抑郁药物的使用问题 双相障碍治疗过程中，抗抑郁药的使用颇具争议性，因为这一类药物可能诱导快速循环，尤其是已存在快速循环发作的个体。 在Altshuler及其同事所开展的一项研究中，受试者在服用心境稳定剂的同时仍出现抑郁发作，并接受了为期60天以上的抗抑郁药治疗，症状缓解6周以上的个体接受了为期1年的随访。 结果显示，继续服用抗抑郁药超过6个月的受试者中仅有36%复发，而这一数字在服药6个月前即停药的受试者中则高达70%。 一项停药研究显示，双相障碍长期治疗中停用抗抑郁药并未带来症状学方面具有统计学意义的获益。结果倾向于轻度获益，但受益的却是那些继续服用抗抑郁药的患者。该研究还发现，与针对三环类抗抑郁药的研究结果相似，快速循环型患者继续服用新型抗抑郁药可能使预后恶化，包括SSRIs和SNRIs。 一项由美国NIMH所开展的研究中，所纳入的受试者在服用心境稳定剂时仍出现了抑郁发作。这些患者分别服用了舍曲林（平均剂量192mg/d）、安非他酮（平均剂量286mg/d）或文拉法辛（平均剂量195mg/d），治疗为期10周，随访1年。 结果显示，仅有16%的患者仍处于缓解状态，而超过55%的患者转为躁狂或轻躁狂。其中，文拉法辛表现最不乐观，而安非他酮则相对较好。 总体而言，这些结果提示，抗抑郁药在双相障碍治疗过程中所起的作用较为有限。 事实上，只有在未联用抗抑郁剂的情况下疗效不佳，心境稳定剂治疗才可被认为是失败的尝试。 一项纳入了18项研究、4,105名患者的Meta分析显示，心境稳定剂联合抗抑郁药的疗效并不显著优于单药治疗。 (2013)ISBD：双相障碍抗抑郁剂最新使用建议 在众多精神科医师及精神医学爱好者的翘首期盼下，国际双相障碍学会（ISBD）终于发布了最新的双相情感障碍抗抑郁剂使用建议。该建议采纳了世界范围内70名双相障碍专家，在2013年6月24日第十届国际双相情感障碍大会（ICBD）也做了报道。 为制订这组建议，研究者回顾了多达173项相关研究，以确定双相情感障碍患者应用抗抑郁剂的价值，而草稿及修订更是不计其数。 抗抑郁剂对于双相障碍而言其收益和风险仍存疑，仅仅应被用于其中的某些特殊病例。