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临床病历书写 临床典型案例 案例经过：于20**年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对手术及术后的观察不及时提出异议后上诉到法院．经法院先后委托市、省二级医疗事故技术鉴定．鉴定结果均不构成医疗事故，患方不服于20**年3月诉至北京某司法中心鉴定。 临床典型案例 存在问题： 1、对于颅咽管癌术后可能发生的严重并发症认识不足； 2、出现严重并发症时，未及时请有关专家会诊； 3、血常规、血生化检查不及时； 4、患者出现尿崩症后继续应用脱水药物甘露醇不恰当； 5、对患者精神症状、血糖高等问题的发现不及时； 6、术前、术后及病人病情出现变化告知不够，无病危通知书； 7、当病情出现变化时，病程记录欠及时； 8、无术前讨论记录，手术记录没有主刀医生的签字（让第4助手写手术记录）； 9、没有科主任的查房意见； 10、未见尸检的告知记录。 临床典型案例 结论：鉴定结果：医方在医疗行为中存在明显医疗缺陷 结果：经法院判决，赔偿8.5万元，患方不服，现上诉至中级人民法院，正在审理中。 概述 定义： 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作全面记录。 反映了疾病发生、发展、转归