第一章 8月5岗前培训规范病历书写保障医患安全20150719.ppt

规范病历书写保障医患安全 医务科 彭楚云 培训重点 2010年版《病历书写基本规范》解读。 病历相关内容由谁写（资质）、怎么写（内容及格式）、何时写（完成时限）。 需签署知情同意书的情况、由谁签署及相关要求。 病历质控依据及单项否决病历。 病历的定义 病历是临床医生将问诊、体格检查及辅助检查获得的资料进行归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。 病历书写的意义 培养临床医师思维能力的基本方法。 提高临床医师业务水平的重要途径。 考核临床医师实际工作能力的客观标准。 临床医师学术水平和工作质量的具体体现。 病历的价值 确定疾病诊断、制定治疗计划、评价治疗转归的重要依据。 临床教学、科研工作的重要基础资料来源。 作为健康保健档案的依据。 医疗保险付费的依据。 是涉及和处理医疗纠纷、事故诉讼的重要法律依据。 是医院管理，医疗评价，医疗统计和医院评审的客观依据,直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。 病历反映书写者的整体素质 工作态度及责任心。 医学专业知识水平。 临床实践经验。 文字修养及书面表达能力。 法律意识。 病历书写相关规章制度的理解执行情况等等。 病历书写原则 客观：病史符合患者描述的本意，体征为医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性结果。不能主观臆测或抄袭。 真实：用医学术语和医学理论把问诊及视触叩听等所得到的资料表述出来，真实地再现疾病发生、发展和演变的全过程。 准确：从患者大量疾病描述的语言中提炼与本次疾病有关的内容。查体熟练，力求准确。诊断尽量准确。 及时：在规定时间内完成相应病历内容的书写。 完整：医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。 规范：按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写病历。 病历书写的基本要求（一） 按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写病历。 书写工具：病历用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样并签名。 病历书写用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以用外文。 规范使用医学术语，字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点准确，格式规范。 书写过程中出现错字时，应当用双划线划在错字上,保持原纪录清晰可辨，修改人要注明修改时间并签名。 病历书写的基本要求（二） 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 病历应当按照规定由相应医务人员签名，不得摹签或冒签。实习医师、轮转医师（试用期医师）书写的病历，必须经上级医师审查、修改并签名。非本院执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 上级医师修改病历时，必须注明修改日期，修改人要签名并保持原记录清楚可辨。 病历中各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，页面整洁，排序正确，内容齐全，不缺页、少页。 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。收到辅助检查报告单后24小时内归入病历。 病历书写的基本要求（三） 用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。各种记录时间记录至分钟。 按规定签署各种知情同意书，有授权委托的，签署授权委托书。不得摹仿或代替他人签署。 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺病历资料。严禁拷贝错误。 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清晰可辨，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 记录格式参照《2014 病历书写基本规范详解》中格式。 病历内容（一） 住院病历内容 1.入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（入院病历，俗称大病历与入院记录的异同)。 2.病程记录 1）首次病程记录。 2）上级医师查房记录。 3）一般病程记录（日常病程记录、有创操作诊疗记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、抢救记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、病重（病危）患者护理记录）。 4）围手术期记录（术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录）。 5）出院（死亡）相关记录（出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录）。 病历内容（二） 3.知情同意书。 4.医嘱、辅助检查报告单、体温单。 5.病案首页。 门(急)诊病历、急诊留观病历记录内容详见《2014 病历书写基本规范详解》20至23页。 入院