临床路径管理汇编-20口腔科6.doc

PAGE PAGE 2 舌癌临床路径 （2009年版） 一、舌癌临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为舌癌（ICD-10：C01-C02） 行舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术 1.舌癌扩大切除术（ICD-9-CM-3：25.3/25.4） 2.颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：40.4） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.病史：局部常有慢性刺激因素（如锐利牙尖或残根）；也可有白斑等癌前病损；或无明显诱发因素，病变发展较快。 2.体征：舌体局部溃疡或浸润块，也可外突呈菜花状，常有明显自发痛或触痛。 3.实验室检查：活组织检查病理明确为癌瘤。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社） 选择舌癌扩大切除术或舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术，其适应证为： 1.在肿瘤边界外1.5-2cm正常组织内扩大切除肿瘤； 2.根据不同情况，颈部淋巴结可予以观察，或行选择性或治疗性颈淋巴结清扫术； 3.病理明确颈部淋巴结转移的患者，建议行术后放疗。 （四）标准住院日≤14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：C01-C02舌癌疾病编码。 2.患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.TNM分类：原发灶T1或T2，淋巴结N0或N1，远处转移M0。 （六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.术前必须检查的项目： （1）血常规、尿常规、大便常规、血型； （2）凝血功能； （3）肝肾功能； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图。 2.根据病情可选择： （1）超声心动图和肺功能检查（老年人或既往有相关病史者）; （2）必要时行曲面断层、CT、MRI检查。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 2.青霉素类或其他类抗菌药物，预防性用药时间为术前30分钟。 （八）手术日为入院第3-4天。 1.麻醉方式：全麻或局麻。 2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛泵的应用。 3.输血：视术中情况而定。 4.术后标本冰冻加石蜡切片送病理。 （九）术后住院恢复7-10天。 1.术后根据当时病人情况复查相关检查项目。 2.术后使用青霉素类或其他类抗菌药物，用药时间3-5天。 （十）出院标准。 1.患者一般情况良好，伤口愈合好，引流管拔除，伤口无感染，无皮下积液（或门诊可处理的少量积液），无组织坏死。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有影响手术的全身疾病或合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 2.必要时需要进行CT、MRI等检查以明确肿瘤范围。 3.越过中线的舌癌，根据情况可以行双侧颈淋巴结清扫术。 4.侵及口底接近下颌骨的舌癌，扩大切除肿瘤时可能需要切除部分下颌骨。 5.舌体局部切除后需要皮瓣修复者不进入该路径。 PAGE 10 二、舌癌临床路径表单 适用对象：第一诊断为舌癌（ICD-10：C01-C02） 行舌癌扩大切除术+颈淋巴清扫术（ICD-9-CM-3：25.3/25.4+40.4） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤14天 时间 住院第1天 住院第2-3天 住院第3-4天（手术日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 活检（即入院前未行活检者） 根据体检、活检病理结果、影像学检查等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待围手术期注意事项，签署手术知情同意书 签署自费用品协议书、输血同意书（必要时） 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 向患者及家属交代病情及术后注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科三级或二级护理常规 饮食：◎普食◎糖尿病饮食◎其他 患者既往基础用药 临时医嘱： 血尿便常规检查、血型、凝血功能、肝肾功能、感染性疾病筛查 胸片、心电图 肺功能、超声心动图（视情况而定）必要时行曲面断层、CT、MRI检查 长期医嘱： 患者既往基础用药 临时医嘱： 牙齿洁治 术前医嘱： 拟明日◎局麻+监测◎局麻+强化◎全麻下行◎舌癌扩大切除术◎舌癌扩大切除＋颈淋巴清扫术◎舌癌扩大切除术＋颈淋巴结清扫术+下颌骨方块切除