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人感染猪流感个案调查表法语
人感染猪流感个案调查表（法语）
enquete de personne qui est infecte grippe de cochon
我们来自疾病预防控制中心（CDC），请您按实际情况填写以下内容，谢谢合作。Nous venons de central de prévention des maladies (CDC) , Sil vous pla?t remplir la situation réelle en conformité avec le texte suivant, Nous vous remercions de votre cooperation.
问卷编码□□□□□□□□ □□ □□□
Code de questionnaire□□□□□□□□ □□ □□□
病例的发现/报告情况
Ⅰ.Découverte de cas(de maladie)/présentation de situation
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：______________
1. H?pital de premier cas de maladie(Spécifiques à quelles sections)：______________
1.1联系方式: (1)电话:__________ (2)传真: ___________ (3)E-mail: ___________
1.1 Moyen de contact: (1)TEL:__________ (2)FAX: ___________ (3)E-mail: __________
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时
1.2 Date de découverte: □□□□A□□M□□J□□H
2.首次报告单位:
2. H?pital de premier rapport:
2.1接到报告单位:
2.1 L
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □其它
2.2 Moyen de rapport: □TEL □FAX □E-mail □Autre
2.3报告时间: □□□□年□□月□□日□□时
2.3 Date de rapport: □□□□A□□M□□J□□H
2.4报告疾病名称:
2.4 Nom de la maladie:
二、 病例一般情况
Ⅱ.situation normal en cas de maladie
1.病例姓名： 家长姓名(若≤14周岁，请填写):
1. Nom de Patient： Nom de Parent (si≤14ans):
2.性别： □男 □女
2. Sexe ： □H □F
3.国籍：
3. Nationalité ：
4.民族：□汉族 □其它,________
4. National ：□Han □Autre,________
5.出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)
5. Date de naissance： □□□□A□□M□□J (Si la date de naissance inconnue，merci de remplir lage chronologique：□□A ou □□M)
6.现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
6. Adresse complete ：
7.学习或工作单位：
7. Les unités de travail ou etudes ：
8.联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:
8. TEL:(1)Portable : (2)TEL de maison: (3)Autre:
9.职业： □幼托儿童 □散居儿童 □学生 □教师 □保育保姆
□餐饮业 □商业服务 □工人 □民工 □农民
□牧民 □渔(船)民 □干部职员 □离退人员 □家务
□待业 □医疗机构工作人员 □其他
9. Metier ：□les enfants en maternelle □les enfants sans maternelle □Etud
□Enseignants □ HYPERLINK /SearchDic.aspx?reco
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