10朱鼎良标准-上海社区管理模式.pptVIP

上海市社区高血压疾病细节管理模式的探讨和实践 细节管理 人力资源: 结构、质量、数量 信息网络: 反馈、共享 医生素质: 知识、技能、医患关系 管理衔接: 临床诊疗、随访管理 双向转诊： 运作 干预手段： 个体化 资源开发: 自我效能、家庭支持 上海社区高血压疾病细节管理项目（DMaP-Shanghai Study, 2006-2008年） 研究目的 探讨具有上海特色，且可进一步推广的高血压社区管理模式 从社区高血压管理细节入手，提高管理效率 从管理方法入手，提高血压控制水平 组织结构图 研究设计 多中心、开放、对照、非药物随访研究 上海市区4个社区卫生服务中心，各设1个管理组和1个对照组 高血压患者，至少有1项可改变的心血管危险因素，血压未达标 管理组按项目规定的细节管理要求、对照组按现行的管理方式进行随访管理 随访一年 研究终点 主要终点：血压达标率及平均血压的改变 次要重点：高血压患者可改变的心血管危险因素如腰围，BMI，血脂及吸烟达标率及与基线相比的改变 ，心血管危险分级的变化，高血压患者药物治疗依从率及其改变，高血压患者从社区医院向上级医院的应转诊率及转诊模式 第三方评估 项目中期（6个月）和末期（12个月） 评估报告（干预效果和卫生经济学） 临床观察评估报告