消化道出血临床路径（2017年县医院适用版）.docxVIP

消化道出血临床路径（2017年县医院适用版）一、消化道出血临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为“消化道出血”（ICD-10：K92.208）（二）诊断依据。根据“非静脉曲张性上消化出血（NVUGIB）亚太共识意见”（北京，2014）；“急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）”《中华消化内镜杂志》2009,26(9) 449–52；“肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南”（北京，2015）《临床肝胆病杂志》2016，32 (2)：203-2191.呕血和/或黑便和/或便血2.可伴有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等表现（三）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：K92.208消化道出血疾病编码。2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现，怀疑上消化道出血，同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。3.有暗红色血便、鲜血便或者洗肉水样便，怀疑下消化道出血，同意肠镜和腹部增强CT检查者。4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（四）标准住院日。8-9日（五）住院期间的检查项目。1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、大便常规＋潜血；（2）肝肾功能、电解质、血型、凝血功能、感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒，HIV,梅毒）；（3）胸片、心电图、腹部超声；（4）胃镜检查和/或者肠镜检查；（5）腹部增强CT检查。2.根据患者病情进行的检查项目（1）抗核抗体、ANCA等自身抗体检查；（2）DIC相关检查；（3）超声心动图。（六）治疗方案的选择。1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。2.建立快速静脉通道，补充血容量。3.对有活动性出血或出血量较大的患者，必要时应置入胃管。4.怀疑急性肠炎（细菌性）或者缺血性肠炎的患者，需用抗生素 5.输血指征：（1）收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低≥30mmHg，或心率120次/分。（2）血红蛋白70g/L，高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。5.抑酸药物（仅用于上消化道出血）：（1）质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物，有利于止血和预防出血。（2）H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。6.生长抑素和血管加压素：必要时选用。7.止血药使用（上消化道和下消化道出血均可使用）。8.内镜检查：（1）系消化道出血病因的关键检查，须争取在出血后24–48小时内进行。（2）应积极稳定循环和神志状况，为内镜治疗创造条件，检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。9.三腔二囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张药物或内镜治疗失败或无条件进行内镜/TIPS的挽救治疗方法。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.考虑肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张或者异位静脉曲张破裂出血者，5-7天短期使用三代头孢类抗生素；头孢过敏者可选用喹诺酮类抗生素。2．明确是急性肠炎（细菌性）引起，必须早期及时使用针对肠道病原菌的抗生素。（八）手术日。无（九）术后恢复。无（十）出院标准。1. 无呕血黑便或者便血，粪隐血转阴2. 经内镜检查发现出血已经停止，但未明确出血病灶者，全身情况允许时可出院继续观察。3.生命体征平稳，尿量正常。4.恢复饮食，无再出血表现。（十一）变异及原因分析。1.因内镜检查而造成并发症（例如穿孔、误吸），造成住院时间延长。2.因消化道出血而诱发其他系统病变（例如肾功能衰竭、缺血性心脏病），建议进入该疾病的相关途径。3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者，在内镜检查后可能需要特殊治疗手段。4.通过内镜检查已明确出血病因，转入相应临床路径。5.入院后72小时内不能行内镜检查或患者拒绝内镜检查者，应转出本路径。二、消化道出血临床路径执行表单适用对象：第一诊断__消化道出血_________（ICD-10：k92.208）；患者姓名 性别年龄门诊号住院号住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日天时间住院第１天住院第２天住院第３-4天诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□安排入院常规检查□上级医师查房及病情评估□根据病情决定是否输血□签署输血、内镜和抢救同意书仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、介入科、ICU）会诊，必要时转入其他流程或上一级医院治疗□上级医师查房□完成入院检查□根据病情决定是否输血□完成上级医师查房记录等病历书写□考虑非静脉曲张性上消化道出血者完成内镜检查，必要时内镜下止血考虑下消化道出血者，以止血、输液治疗为主，预约肠镜检查仍有活动性出血，无法控制者，须请相关科室（外科、放射科、ICU）会诊，必要时转入其他流程上级医师查房完成腹部超声检查肝硬化者完成肝脏血管CT三维重建检查下消化道出血者，考