2013年临床执业医师考试辅导- 消化系统讲义0801.docVIP

第八章　消化道大出血　大纲要求　　（1）病因　　（2）临床表现　　（3）诊断、鉴别诊断　　（4）治疗　　　　一、上消化道出血（屈氏韧带以上）　　　　【屈氏韧带】TANG 补充　　即十二指肠悬韧带；　　固定于腹后壁，将小肠提起并固定在腹后壁。以此为标志，分为：　　上——口腔、咽、食管、胃、上段十二指肠；　　下——下段十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠。　　（一）病因（极其重要TANG）　　1.消化性溃疡　　2.食管胃底静脉曲张破裂　　3.急性糜烂性出血性胃炎　　4.胃癌　　5.胆道出血　　　　　场景设想：一个姓杨的门将很烂，挨了对手一个单刀球！　　记忆口诀：　　杨门烂，挨单刀！　　　　（二）临床表现—主要取决于出血量及出血速度。　　1.呕血与黑便　　2.失血性周围循环障碍　　3.血液学改变　　4.氮质血症　　5.发热　　1.呕血与黑便　　（1）呕血：颜色视出血量的多少、部位以及在胃内停留时间而不同。　　出血量多、出血位于食管、在胃内停留时间短——鲜红色或混有凝血块，或呈暗红色；　　出血量少，在胃内停留时间长，因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白——咖啡渣样或棕褐色。　　（2）黑便：　　呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，血红蛋白的铁与肠道内硫化物结合成硫化铁可形成黑粪。　　出血量大——暗红色血便。　　2.失血性周围循环障碍 临床表现 出血量/血容量 畏寒、头晕，无血压、脉搏变化 10%～15% 冷汗、心慌、脉搏增快、四肢厥冷等急性失血症状 20% 出现急性周围循环衰竭：血压下降，脉搏频数、微弱，呼吸急促及休克 30% 　　3.血液学改变　　（1）贫血：　　急性出血——正细胞正色素性贫血；　　出血后骨髓代偿性增生——暂时大细胞性贫血；　　慢性失血——小细胞低色素性贫血。　　（2）网织红细胞：出血24小时内增高，出血停止后逐渐降至正常。　　（3）白细胞：大出血2～5小时，轻～中度升高，血止后2～3天恢复。但肝硬化伴脾功能亢进者白细胞可不升高。　　4.氮质血症　　大量血液蛋白质消化产物被肠道吸收，血中尿素氮可暂时升高，称为肠源性氮质血症。　　数小时开始上升，24～48小时达高峰，大多不超过14.3mmol／L，3～4日后降至正常。　　5.发热　　24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。　　原因：可能为周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。　　（三）诊断——五步走　　1.上消化道出血诊断的确立　　2.严重程度的估计和周围循环状态的判断　　3.出血是否停止？　　4.病因？　　5.预后估计　　1.上消化道出血诊断的确立　　根据：　　临床表现：呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭；　　呕吐物或黑粪潜血试验：强阳性；　　实验室：红细胞、血红蛋白及血细胞比容下降。　　两点注意：　　（1）除外消化道以外的出血，如：　　①呼吸道，即咯血。　　②口、鼻、咽喉部出血；　　③进食引起的黑粪：如动物血、铁剂、铋剂或炭粉等。　　（2） 鉴别上、下消化道出血：　　呕血：多提示上消化道出血，　　黑粪：大多来自上消化道出血，高位小肠乃至右袢结肠出血亦可。　　血便：大多来自下消化道出血。但若上消化道短时间内大量出血，也可表现为暗红色甚至鲜红色血便。　　应在病情稳定后立即做急诊胃镜，而不常用胃管抽吸胃液。　　2.严重程度的估计和周围循环状态的判断　　（1）初步判断 每日出血量 5 -10ml 50 -100ml 胃内血量250 -300ml 400ml 400 - 500ml 短时间内1000ml 对机体影响 粪便潜血（+） 黑粪 呕血 不引起全身症状。 头晕、心慌、乏力等全身症状。 周围循环衰竭 　　注意！　　呕血与黑粪的量与频率：对出血量不能作出精确的估计。　　血常规：不能在急性失血后立即反映，且受出血前有无贫血的影响——只能作为估计出血量的参考。　　（2）最有价值的指标——周围循环衰竭——致死的直接原因。　　将周围循环状态的检查放在首位——关键指标：血压和心率。　　由平卧位变为坐位时，血压下降（15～20mmHg）、心率加快（10次／分）——血容量明显不足。　　收缩压90mmHg、心率120次／分，伴有面色苍白、烦躁不安或神志不清、四肢湿冷——进入休克状态，属大量出血——积极抢救。　　3.出血是否停止？　　不能以黑粪作为判断指标（肠道积血需3日才能排尽）。　　以下情况，考虑有继续出血或再出血——繁，但不难记：　　①反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴肠鸣音亢进；　　②血红蛋白、血细胞比容与红细胞继续下降，网织红持续增高；　　③周围循环衰竭经充分补液输血而未见明显改善，或