2013年临床执业医师考试辅导- 消化系统讲义0701.docVIP

第七章　直肠肛管疾病　　△ 大纲要求　　1.解剖　　（1）直肠的解剖（2）肛管的解剖　　2.肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔　　（1）诊断（2）治疗　　3.直肠癌　　（1）临床表现与诊断（2）手术方法及适应证　　 第一节　解剖——重要！ 　　（一）直肠的解剖　　· 直肠全长约12～15cm。　　· 以腹膜反折为界：　　① 直肠上段：其前面和两侧均有腹膜覆盖，并与膀胱或子宫之间形成直肠膀胱或直肠子宫陷凹。　　② 直肠下段：全部位于腹膜外。　　　　· 男性：　　① 上部前方：隔以直肠膀胱陷凹与膀胱底上部和精囊相邻。　　② 下部前方：借直肠膀胱膈与膀胱底、前列腺、精囊腺、输精管及输尿管相邻。　　　　· 女性：　　① 上方：隔着直肠子宫陷凹与子宫颈、阴道后穹隆相邻。　　② 下部：借直肠阴道膈与阴道后壁相邻。　　　　· 上部与结肠粗细相同，下部扩大成直肠壶腹。　　· 该处有上、中、下三条半月形直肠横壁，称直肠瓣。　　　　① 肛柱：直肠下端黏膜处的纵行皱襞。　　② 肛瓣：相邻肛柱的基底之间有半月形皱襞。　　③ 肛窦：肛瓣与肛柱下端围成肛窦，是肛门腺的开口处，囊内易存粪屑，继发感染易发生肛窦炎。　　④ 肛乳头：肛柱与肛管的相连处有三角形的肛乳头。 　　　　极其重要！——【齿状线】TANG　　　　· 直肠与肛管交界处，由肛柱和肛瓣形成的一个齿状环。　　· 是直肠肛管的交界线，也是内、外胚层的交界处。　　· 既是重要的解剖学标志，也有重要的临床意义。 齿状线 本质 神经 动脉 静脉 淋巴引流至 以上 黏膜 自主神经支配，无疼痛感 直肠上、下动脉 经直肠上静脉回流至门静脉 腹主动脉旁或髂内淋巴结 以下 皮肤 阴部内神经支配，痛觉敏锐 肛管动脉 经肛管静脉回流至腔静脉 腹股沟及髂外淋巴结 　　　　【白线】　　△ 位于齿状线与肛缘之间，为内括约肌下缘与外括约肌皮下部交界处；　　△ 指检可触及一浅沟——括约肌间沟。　　　　（二）肛管的解剖　　· 起自齿状线，止于肛门缘，全长1.5～2.0cm。　　· 上部内衬移行上皮，下部为角化的鳞状上皮。　　· 周围被内、外括约肌所环绕，呈环状收缩封闭肛门。　　　　· 【肛垫】位于直肠、肛管结合处，亦称痔区，为一宽约1.5cm环状海绵组织带，富含血管、结缔组织、弹性组织及纤维肌性组织（Treitz肌）。　　· Treitz肌呈网状结构缠绕直肠静脉丛，将肛垫固定于内括约肌上，协助括约肌封闭肛门，并感受肛门精细感觉。　　 第二节　痔、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘 　　（一）痔——最常见的肛肠疾病。　　　　1.概念：　　① 内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。　　② 外痔：齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成。　　③ 混合痔：内痔与外痔相互融合。　　　　2.诊断：　　（1）内痔：　　· 主要表现：出血和脱出，无痛性间歇性便后鲜血是常见症状；　　· 问题——为什么内痔不疼？　　　　　　内痔的好发部位：　　截石位3、7、11点。　　【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点？　　　　　　　　【例题】内痔的好发部位为膝胸位几点？　　A.1、3、7　　B.3、7、9　　C.3、7、11　　D.2、4、6　　E.1、5、9 　　[答疑编号700408070201] ? 【答案】E 　　【内痔的分度TANG】 　 出血 脱出 I度 便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血自行停止 无痔脱出 Ⅱ度 常有 排便时有痔脱出，便后可自行还纳 Ⅲ度 偶有 排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳 Ⅳ度 偶有 痔脱出不能还纳或还纳后又脱出 　　（2）外痔：肛门不适、潮湿不洁、瘙痒，如血栓形成及皮下血肿则有剧痛，最常见于血栓性外痔。　　　　（3）混合痔：　　· 内痔、外痔的症状同时存在，Ⅲ度以上内痔多为混合痔。　　· 逐渐加重，呈环状脱出肛门外——环状痔。　　· 脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，以致水肿、淤血甚至坏死——嵌顿性痔或绞窄性痔。　　　　3.治疗——三个原则：　　（1）无症状的痔无须治疗；　　（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；　　（3）以保守治疗为主。　　治疗方法：　　（1）一般疗法（调整饮食、坐浴等）；　　（2）硬化剂注射、冷冻；　　（3）手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术、吻合器痔上黏膜环切除术和血栓外痔剥离术等。　　　　（二）肛裂　　1.概念：指齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形。　　　　2.诊断：　　· 常见于肛管后正中部位，可引起肛周剧痛。　　·