2013年临床执业医师考试辅导- 消化系统讲义0901.docVIP

第九章　腹膜炎 ? 第一节　急性化脓性腹膜炎 　　△ 大纲要求　　（1）腹膜的解剖与生理　　（2）原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌　　（3）病理生理　　（4）临床表现和诊断　　（5）治疗　　（一）腹膜的解剖与生理（关注与疾病相关点）　　1.腹膜的解剖：　　① 壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；　　② 脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为浆膜层。　　　　【腹膜腔】——壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。　　· 正常：腹腔内有75～lOOml黄色澄清液体，起润滑作用。　　· 病变：可容纳数升液体或气体。　　　　2.腹膜的生理功能：　　（1）双向半透性膜。　　· 急性炎症——分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。　　· 渗出液中的巨噬细胞——吞噬细菌、异物和破碎组织。　　· 渗出液中的纤维蛋白——沉积在病变周围，发生粘连：　　① 利：防止感染扩散并修复受损组织；　　② 弊：腹腔内广泛纤维性粘连——肠管成角、扭曲或成团块——肠梗阻。　　（2）腹膜有很强的吸收能力：　　① 利：吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素。　　② 弊：严重腹膜炎时，腹膜吸收大量毒性物质——感染性休克。　　（3）壁层、脏层腹膜的区别（TANG） 　 神经支配 感受刺激 痛觉 临床表现 壁层 体神经 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜炎症——局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据。 脏层 自主神经 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 钝痛，定位较差 钝痛局限于脐周腹中部；　　 重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹。 　　（4）其他　　· 膈肌中心的腹膜受到刺激——膈神经反射——肩部放射性痛或呃逆。 　　· 大网膜：能移动到病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用——【前后联系】阑尾周围脓肿。　　　　（二）原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌 　 病因 常见致病菌 1.继发性（最常见） 最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。 最多见：大肠埃希菌；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。　　 一般都是混合性感染，毒性较强。 2.原发性（自发性） 细菌直接感染腹膜：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。 溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 　　（三）病理生理——繁，但简单。　　腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿，并产生浆液性渗出液。　　巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出，加之细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。　　病情较轻：渗出物被吸收，炎症消散——自行修复而痊愈。　　毒素吸收——全身炎症反应及高热。　　病变局限于腹腔内的一个部位——局限性腹膜炎；　　脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔——局限性脓肿。　　腹膜炎治愈后，多有不同程度的粘连，部分可——粘连性肠梗阻。　　（四）临床表现和诊断　　1.症状：　　· 持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。　　· 感染严重时出现中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。　　2.体征——标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。　　· 腹胀，腹式呼吸减弱或消失。　　· 腹胀加重——病情恶化的重要标志。　　　　① 胃十二指肠穿孔时：肝浊音界缩小或消失。　　② 腹腔内积液较多时：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。　　③ 盆腔感染或形成盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。　　3.实验室检查：白细胞计数及中性粒分类升高。　　4.影像学检查：腹部X线、B超或CT。　　（五）治疗　　1.非手术治疗　　· 适用于：病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。　　· 包括：①半卧位，休克患者则取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位；②禁食、胃肠减压；③纠正水、电解质紊乱；④应用抗生素；⑤补充热量和营养支持；⑥镇静、止痛、吸氧。　　2.手术治疗　　（1）适应证：　　①经非手术治疗6～8小时后（不超过12小时），不缓解/加重；　　②原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等；　　③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现；　　④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。　　【简化记忆TANG】　　内科无效、原发严重、病情严重、病因不明不局限。　　（2）手术处理原则：　　①积极处理原发病；　　②用大量生理盐水反复冲洗。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连；　　③充分引流。　　④术后：禁食、胃肠减压、补液、抗生素和支持治疗。　　重要！【放置腹腔引流管的指征】　　A.坏死病灶未能/无法彻底清除