2013年临床执业医师考试辅导- 消化系统讲义0201.docVIP

第二章　肝脏疾病——知识点密集！ 　　　　　　　　肝脏解剖　　　　1.概况 　　· 成人肝脏——人体最大的实质性脏器，重1200～1500g。 　　· 位于右上腹部，被肋骨保护，左外叶越过正中线达左上腹。 　　· 上面与膈肌贴服——肝脏膈面。 　　· 下面与胃，十二指肠、胆囊、结肠肝曲，右侧肾及肾上腺毗邻——肝脏脏面。 　　2.肝脏韧带：　　　　· 膈面：右三角韧带，冠状韧带，左三角韧带；　　· 前面：镰状韧带，肝圆韧带；　　· 脏面：肝胃韧带，肝十二指肠韧带（肝蒂）。　　· 肝韧带巧记——TANG　　· 膈面：左右三角争冠军；　　· 前面：圆圆镰刀跑前面；　　· 脏面：胃肠当然在脏面。　　3.门静脉系统（后详述）： 　　　　肝实质中，门静脉、肝动脉、胆总管的分支被Glisson鞘包裹，共同走行。 　　4.肝门：根据《外科学》第七版P512完善 　　· 门静脉、肝动脉、肝总管在肝脏面各自分出左右分支进入肝脏——第一肝门（即入肝TANG）。　　· 左、中、右三条主要肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉——第二肝门（即出肝TANG）。　　　　　　5.肝脏的分叶： 　　　　· 自肝脏前下方胆囊窝中部斜行向上，直至肝脏后上方下腔静脉左侧壁。 　　· 这一平面肝脏内管道分支较少——手术劈开的良好位置——肝脏左右叶分界的解剖标志。　　　　　　· 左叶——左外侧叶和左内侧叶（方叶）的分界——镰状韧带。　　· 右叶——前、后、内、外4段。 　　· 尾状叶——脏面第一肝门（门静脉系统）与第二肝门（下腔静脉）之间的肝组织。分左、右2段。　　Couinaud分段法（8段） ： 　　· Ⅰ段：尾状叶；　　· Ⅱ段：左外叶上段； Ⅲ段：左外叶下段；Ⅳ段：左内叶；　　· Ⅴ段：右叶前下段； Ⅵ段：右叶后下段；　　Ⅶ段：右叶后上段； Ⅷ段：右叶前上段。 　　　　　　【实战演习】　　第一肝门中不包括以下哪一项　　A.肝动脉　　B.肝总管　　C.肝静脉　　D.门静脉　　E.以上都不对 　　[答疑编号700408020101] ? 【参考答案】C 第一节　肝硬化 　　大纲要求　　（1）病因和发病机制　　（2）临床表现　　（3）辅助检查　　（4）诊断与鉴别诊断　　（5）并发症　　（6）治疗与预防　　　　肝硬化核心知识点——“326”（TANG）　　3——3个病理改变：肝细胞广泛变性、坏死；肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成；残存肝细胞结节性再生　　2——2大主要临床表现：肝功能损害、门脉压力增高　　6——6个并发症：消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、水电解质紊乱、感染和原发性肝癌　　　　一、病因和发病机制 病因 致病因素及其机制 病毒感染 乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染 酒精中毒 乙醇及其中间代谢产物（乙醛等）的毒性作用及炎症反应引发酒精性肝病，进一步发展 胆汁淤积 持续肝内、外胆管阻塞引起胆汁性肝硬化 免疫紊乱 自身免疫性肝病 毒物或药物 长期接触工业毒物或药物造成中毒性肝炎，最终可演变为肝硬化 循环障碍 心衰（尤其右心衰）、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔静脉阻塞可导致肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和纤维组织增生，甚至演变为肝硬化 遗传和代谢性疾病 　 血吸虫病 血吸虫卵于门静脉分支中堆积，造成嗜酸性粒细胞浸润，纤维组织增生，导致窦前区门静脉高压，进一步发展为肝硬化 隐源性 原因不明 　　二、病理改变——3个特点　　肝细胞广泛变性、坏死　　残存肝细胞结节性再生　　肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成　　1.大体　　早期肝脏肿大，晚期可缩小（病毒性肝炎性），也可增大（淤血性、酒精性）。　　表面：弥漫性大小不等的结节和塌陷区。　　切面：岛屿状结节，周围纤维结缔组织包绕。　　　　2.组织学　　肝细胞水肿、脂肪变性，甚至坏死。　　残存肝细胞呈结节状再生和排列。　　正常肝小叶结构破坏或消失，被假小叶取代。汇管区因结缔组织增生而增宽。　　　　　　三、临床表现　　1.代偿期　　早期突出表现：乏力、食欲不振，可伴有恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等症状。　　查体：肝脏轻度肿大、轻度压痛；脾脏轻至中度肿大。　　实验室检查：肝功能正常或轻度异常。　　2.失代偿期——2个方面。　　（1）肝功能减退　　（2）门静脉高压症 肝　　 功　　 能　　 减　　 退 ①全身：明显乏力，精神不振，不规则发热，体重减轻，慢性病容，肢体水肿。 ②消化系统：恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。 ③出血倾向和贫血：鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血——肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进、毛细