2013年临床执业医师考试辅导-女性生殖系统讲义1701.docVIP

第十七章　生殖内分泌疾病第一节　功能失调性子宫出血 　　功能失调性子宫出血（DUB）简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调，而非器质性病变引起的异常子宫出血。根据有无排卵，可分为无排卵性功血和排卵性功血两类。　　（一）无排卵性功能失调性子宫出血　　1.病因及病理生理　　病因尚未明确。机体内外各种因素诸如精神紧张、环境改变、营养不良、代谢紊乱、内分泌失调均可通过中枢神经系统引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，从而导致月经失调。多发生于青春期和绝经过渡期，亦可见于生育年龄。　　无排卵性功血仅有单一雌激素刺激而无孕激素对抗，可发生雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。如雌激素维持在阈值水平，可发生少量、长时间、间歇性出血；如雌激素维持在高水平，长时间闭经，可发生急性突破性大量出血。　　无排卵性功血时，异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为组织脆性增加，子宫内膜脱落不全致修复困难，血管结构与功能异常，凝血与纤溶异常，血管舒张因子异常等。　　无排卵性功能失调性子宫出血的原因是（　）　　A.卵巢功能早衰　　B.垂体肿瘤　　C.促性腺激素或性激素在释放或平衡方面失调　　D.生殖道炎症　　E.性激素类药物使用不当 　　[答疑编号700439170101] ? 『正确答案』C 　　2.病理　子宫内膜呈增生期变化，无分泌期变化，增生程度因雌激素水平、作用时间长短及内膜对雌激素反应敏感性不同而表现各异。可表现为子宫内膜增生、增生期子宫内膜或萎缩型子宫内膜，后者多见于绝经过渡期患者。　　3.临床表现　 最常见的症状是子宫不规则出血，表现为月经周期紊乱，经期长短不一且出血量多少不一，时多时少。出血期无下腹疼痛或其他不适，持续时间长或出血多者可导致贫血。　　4.诊断及鉴别诊断　　（1）病史：注意患者的年龄、月经史、妊娠和分娩史以及采取何种避孕措施等。　　（2）体格检查：包括全身检查和妇科检查，以排除全身性疾病和生殖器官器质性疾病。　　（3）辅助检查　　1）诊断性刮宫：为已婚患者首选方法。目的是明确子宫内膜病理改变和止血，必须进行全面的刮宫。疑为子宫内膜癌时行分段诊刮。　　2）超声检查：可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物及子宫内膜厚度等。　　3）基础体温测定：基础体温呈单相型提示无排卵。　　4）宫腔镜检查：可直视子宫内膜的形态，选择病变区进行活检。　　5）激素测定：可通过测定血清孕酮和尿孕二醇来判断有无排卵。　　6）妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊娠及妊娠相关疾病。　　7）细胞学检查：宫颈细胞学检查用于排除宫颈癌前病变及宫颈癌。阴道脱落细胞涂片检查反映雌激素影响水平。　　8）宫颈黏液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。　　9）其他：血常规、凝血功能检查等。　　　　基础体温　　　　基础体温　　　　（4）鉴别诊断　　1）生殖器官肿瘤：如宫颈癌、子宫内膜癌、滋养细胞肿瘤、卵巢肿瘤和子宫肌瘤等。　　2）生殖器官感染：如急性阴道炎、急慢性子宫内膜炎和子宫肌炎等。　　3）妊娠并发症及异常妊娠：如流产、宫外孕、葡萄胎、子宫复旧不良、胎盘残留、胎盘息肉等。　　4）性激素类药物使用不当、宫内节育器或异物引起的子宫出血。　　5）生殖道损伤：如阴道裂伤出血。　　6）全身性疾病：如肝损害、血液系统疾病及甲状腺功能改变等。　　5.治疗　　（1）支持治疗：　　贫血患者应加强营养，可补充铁剂、 维生素C和蛋白质，严重贫血者需输血。对于出血时间长者应给予抗生素预防感染。避免过度劳累。　　（2）药物治疗：　　青春期与生育期患者治疗以止血、调整周期、促排卵为主；绝经过渡期患者治疗以止血、调整周期、减少经血量、防止子宫内膜病变为原则。 　　1）止血：对大量出血患者，性激素治疗要求6~8小时内见效，出血在24～48小时内基本停止，若治疗后96小时以上仍未止血，应考虑非功血原因引起。　　①雌激素：适用于内源性雌激素不足者，特别是青春期功血。大剂量雌激素可促使子宫内膜迅速生长，短期内修复创面而止血。血止后每3日递减1/3量直至维持量（如结合雌激素为每日0.625～1.25mg；戊酸雌二醇每日1mg），持续到血止后20日左右。雌激素停药前7～10日，加用甲羟孕酮10mg，每日1次，同时停药后发生撤退性出血，一般7日内血止。　　②孕激素：适用于体内已有一定雌激素水平的患者。常用大剂量高效合成孕激素止血，如甲羟孕酮、甲地孕酮或炔诺酮（妇康片）等。血止后每3日递减1/3量至维持量，持续到血止后第20日停药，停药3～7日后发生撤退性出血。　　③雄激素：雄激素可增强子宫平滑肌张力及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量，同时有拮抗雌激素作用，适用于绝经过渡