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加强病历档案利用在医疗管理中功效[摘要]在新的发展形势下,病历档案的利用对医疗管理工作愈显重要。如何用发展的思维来有效开展利用工作应引起人们的重视。文章简述了病历档案对医疗管理的重要作用,提出了包括提高病案管理人员能力在内的探索性思路,以期更好地做好病历档案的利用和对医疗管理的促进工作 [关键词] 病历档案 管理 利用 随着近年来我国医疗卫生事业和信息管理技术的发展,病案管理学已成为新兴的学科,并在实践中有了长足的发展,病案管理工作也受到了重视。对医院管理工作来说,病案利用与管理是一个极其重要的组成部分。随着医疗机构改革的深入和人民群众健康意识与法律意识的不断增强,XX年9月1日《医疗事故处理条例》的施行彻底改变了以往除医务人员外,利用者和患者本人只能复印病历档案中出院小结、长短医嘱单等主观病历,其他客观病历内容不能查阅或复印的状况。该条例第十条从法律角度阐明了在医疗管理中病案利用人员“有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”不管是医疗统计、专业研究、医疗评价、医院管理评审还是解决医疗纠纷,都需要利用病案作为基本依据。因此,为完善医疗管理,医院档案部门逐步加大病历档案信息资源的开放与利用力度。病案中极其丰富的医疗信息,在保证医患双方利益的同时最大程度地开放和共享,将大大促进医疗机构和医疗事业的发展 1医疗管理中病历档案利用的趋势和要求 1.1 病历档案利用人群成倍扩大 《医疗机构管理条例实施细则》第26条规定:“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、治疗的知情权利。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此,病案不是单纯的医疗活动记录。利用者不仅有医院内部工作人员,而且扩大到与医院发生过医疗关系的人员、政府行政部门(公、检、法)、医疗保险、企事业单位的管理人员、医学科学、社会科学研究人员等均可成为病案的实际利用者。据统计,我省某三甲医院每年利用病历档案的人次以140%的速度增长,相关单位部门调用病案数量以每年近125%的速度增长 1.2 病历档案利用目的多样化 病案不仅有利于患者了解病情、医疗费用,随着病案“阳光化”和“举证责任倒置”的实施,病案还具备了更多的法律意义。病案既是涉案理赔和医疗费用报销的基本凭证,又是司法机关做出鉴定、判决和处理纠纷等的重要法律依据,并在涉及公民出生、死亡、遗传、伤残等民事权利方面的问题上提供第一手资料和原始证明。在社会价值方而,其为疾病流行监测控制、卫生发展规划、预防保健、计划生育、地方病及职业病防治等提供有关数据资料,发挥应有的信息支持、储备与利用功能。病案详细记录了有关疾病的状况、诊疗过程和结果,是医务人员劳动和智慧的结晶,也是难得的医学研究素材,同时对医院的医务质量、效率等也是不可缺少的评价依据,是进行医疗工作决策和制定科学工作计划的基础,病案信息的广泛利用同时也为医院竞争提供必要的信息来源和技术支撑 1.3 病历档案利用已具备网络化的基础和要求 以往病案利用多采用手工检索与摘录,现今电子病历的广泛应用,使得病案检索实现了计算机网络化。但以个人为单位,一人一案是病案最为显著的特点。它的形成周期长,保存分散。病案材料分散在不同的医院之中。医院病案管理努力的目标,就是有效地保证每个人病案的完整性和系统性。因此,医院一方面要注意本院病案的累积,一方面要通过完善网络信息管理系统,对有关医院的同一病人的病案信息进行整合,医务人员根据相应的权限,能够随时在医院各个授权终端进行检索查阅,提高病案使用效率,为医疗、科研、教学提供优越的检索与利用条件。病案信息交流网络化能帮助医务人员迅速、直观、准确地了解患者以前治疗及检查的准确资料,医生利用网络进行远程会诊,缩短确诊时间,实现了异地医疗资源共享。同时建立起医院与疾病控制中心、社会保险系统等联动协作网,互换信息,网络化管理模式不断推动医院病案的现代化管理 2加强医疗管理,提高病历档案利用率的解决办法 2.1 加快病历档案的开放利用 《医疗事故处理条例》实施以来,各项政策纷纷出台。随着众多媒体、医者、患者对病历档案的广泛关注,病案利用人群不断扩大,病案利用目的日趋复杂化、礼会化。可是受传统管理观念的影响,大部分病案科室仍存在着重保管、轻利用的现象,甚至有些利用价值很高的病案,长期被束之高阁,造成信息资源的严重浪费。为适应“举证责任倒置”对医务工作尤其是对病案工作提出的新要求,医疗管理部门要顺应形势制定病历档案开放利用规定,在