血友病患者（照顾者）心理状况及其及社会支持相关性的调查.docVIP

血友病患者（照顾者）心理状况及其与社会支持相关性的调查 您好！我们是广州南方医院血友病治疗中心工作人员，为了更好地了解血友病患者（照顾者）所获得的社会支持及心理状况，以便有针对性地进行扶持关怀，我们衷心希望得到您的帮助，请您花一点时间填写这份问卷（共2页，成年患者由本人填写，年幼患者由照顾者或亲属填写，填写时不必署名，请特别注意：若由家庭成员填写问卷，问卷情况就是针对家庭成员本人）。本问卷不会交给任何无关人员，不会影响您或家人的任何治疗和护理，请您消除顾虑。我们的邮箱是jinqiu_lin@163.com（林老师），谢谢您的支持！ 您的身份：A．患者 B．患者父亲 C．患者母亲 D．其他（请注明身份） 性别：A．男 B．女 年龄： 岁 婚姻状况：A．未婚 B．已婚 文化程度：A．小学及小学以下 B．初中 C．高中 D．大学 E．硕士或硕士以上 职业：A．待业 B．个体经营者 C．公务员 D．国有企、事业工作人员 E．其他（请注明） 您共处一户的家庭成员有（请注明身份，如爷爷、奶奶、父亲、母亲等）： 您的家庭月收入状况：A．2000元以下 B．2000~4000元