第9章外斜视.pptVIP

第九章 垂直斜视;第一节 概述;第二节 上斜肌麻痹;支配眼外肌的神经干发育异常 眼外肌与筋膜发育异常 分娩时外伤 生后早期疾病 后天性上斜肌麻痹：外伤引起的滑车神经麻痹是其主要原因;临床特征及诊断： 先天性上斜肌麻痹 代偿头位：是该病最主要体征和就诊原因。表现为头歪向健侧或低位眼侧，下颌内收，面向健眼侧转，目的是为了消除或减小复像距离。;眼位：轻度的单侧上斜肌麻痹时，第一眼位可无明显上斜，当患眼内转或内上转时，直接拮抗剂表现出功能过强而使内转眼位向内上偏斜明显。较重的单侧上斜肌麻痹，第一眼位可有垂直斜度，头正位时如检验作注视眼，患侧则明显高位；如果眼外肌有继发性改变而取得共同性或交替性斜视时，患眼可作注视眼，此时咋健侧低位。 眼球运动：患眼向鼻下方转动时，表现上斜肌功能不足，向鼻上方转动时则继发下斜肌功能过强。;Bielschowsky歪头试验：单侧上斜肌麻痹当头向麻痹眼侧倾斜时，高位眼位置更升高，其垂直斜视及复视均增强，将头歪向低位眼侧时其垂直斜视及复视均减轻或消失。双侧上斜肌麻痹时，向左右两侧倾转头位，会出现倾转侧眼位交替上斜视 V征：上斜肌功能不足时，向下方注视时外转作用减小，双眼由下方向上移动时，外转增加，呈V型斜视改变，水平斜视呈现非共同性表现。 复视：代偿头位不在起作用，代偿范围较小，外头角度不够恰当时即会出现复视，常主诉突然发现复视。;旋转斜视：通常无主观旋转斜视，通过炎帝照相可发现第一眼位存在外旋转斜视，双侧上斜肌麻痹时外转斜视一般＞10°。 视功能：若无明显屈光不正，双眼视力一般正常或相等，于代偿头位时可有立体视功能。但若一眼经常处于上斜位，则易发生单眼抑制或弱视。;后天性上斜肌麻痹 混淆视或复视：为后天性上斜肌麻痹的主要就诊原因。多因垂直旋转性混淆视或复视而就诊，以向下注视时明显，并且在向非麻痹眼侧注视或头倾向患眼侧时加重。 代偿头位：典型代偿头位为头向麻痹较轻眼侧或健眼侧倾斜，面向健眼侧转，下颏内收，以避开下方视野视物。 眼位：后天性上斜肌麻痹多表现为双侧性，因此第一眼位可发现双眼分别注视时呈交替性上斜视，垂直斜视度数可不对称。 旋转性斜视：通过双Maddox杆主观检查或眼底照相客观检查可发现较明显的外旋转斜视。;眼球运动：表现为上斜肌功能不足，双眼运动时患眼向鼻下运动落后，可伴有或不伴有拮抗剂功能亢进。 Bielschowsky试验：双侧Bielschowsky头位倾斜试验阳性。 V征：多数患者存在V型斜视，常见的是内斜V征。 鉴别诊断 分离性垂直斜视（DVD） 原发性下斜肌功能亢进;治疗 非手术治疗：先天性上斜肌麻痹以手术治疗为主。后天性上斜肌麻痹早期可考虑病因治疗，以及扩张血管、营养神经、激素等药物对症治疗。也可以考虑三棱镜帮助克服症状。 手术治疗 手术适应证包括存在明显代偿头位、垂直斜视及复视者。 手术设计以恢复第一眼位和下方视野的双眼单视功能为目的。 手术方式 下斜肌手术 对侧下直肌后徙术;上斜肌折叠术 同侧上直肌后徙术 Harada-Ito术;第三节 下斜肌功能亢进;若为双侧下斜肌功能亢进，在向左右侧方注视时，可交替性上斜视，内转眼为高位眼。双侧的下斜肌功能亢进不对称时，第一眼位表现为垂直斜视。 原发性下斜肌功能亢进程度一般较轻。 常与水平斜视同时存在，上方注视时外转作用增强，可表现出水平斜视非共同性，呈V型斜视。 继发性下斜肌功能亢进，可表现为患眼上斜肌功能亢进。 第一眼位垂直斜视时，可有代偿头位。;治疗： 轻度原发性双眼下斜肌功能亢进，仅在上方两个第三眼位轻度垂直斜视，不影响第一眼位和下方视野的双眼但视功能，不需手术。 下斜肌功能亢进第一眼位或侧向注视时的垂直斜视影响融合，或V型斜视影响向上注视的融合，或影响向下注视的融合时，可行下斜肌减弱术。 伴有水平斜视时，需手术矫正水平斜视。;第四节 上斜肌功能亢进;常伴发水平斜视，特别是外斜视。 一般无主观旋转斜视，眼底照相时可发现客观内旋转斜视。 可有代偿头位，头向低位眼侧倾斜、颏内收。;治疗 双侧上斜肌功能亢进者，伴有A型斜视、内旋转斜视、应该对称性减弱双眼上斜肌。合并DVD、垂直斜视者可行上直肌后徙或联合后固定术。 ;第五节 分离性垂直性斜视;头围侧转后向一侧注视，遮盖外转眼以内转眼注视时，外转眼呈上转位。 头位异常 斜肌功能 合并其他类型斜视 Helveston综合征 视功能 ; 检查 视力检查 DVD的斜视度数测量 三棱镜遮盖法 复像检查 同视机检查法 凹透镜法 鉴别诊断：与下斜肌功能亢进相鉴别 ;治疗 非手术治疗：不愿手术的患者，可保守疗法改善上斜，如光学或药物压抑疗法。 手术治疗：各家意见不一。双眼DVD一般主张同期手术；合并其他斜视者，可同期或分期矫正；如存在斜肌因素，应先行斜肌手术。;第六节 上斜肌腱鞘综合征;分