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衢州市基本医疗保险特殊病种门诊
或家庭病床治疗申请表
申请人 ： 申请日期： 年 月 日
患者姓名 性别 年龄 人员类别 职工医保□ 居民医保□ 身份证号 住址 疾病名称 定点医疗机构意见 病：
治疗方案治疗药物名称治疗：
科室： 医师：
定点医疗机构意见（ 盖章 ）：社会保险经办机构意见
同意治疗期自： 年月日。
经办： 业务专用章：年 月 日
注：1、本表一式二份，社会保险经办机构、申请人各持一份 。
2、申请人请认真阅读本表背面的《告知事项》，如有疑问，请及时咨询。
告 知 事 项
为方便职工医保和城乡居民医保参保人员就诊和医疗费用结算，请您认真阅读以下事项：
参保人员患有以下疾病的可申请特殊病种门诊：
1、恶性肿瘤的治疗；
2、慢性肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
3、器官移植的抗排异治疗；
4、心脏手术后抗凝治疗；
5、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；
6、再生障碍性贫血；
7、重性精神疾病；
8、慢性乙型肝炎（活动性乙型肝炎）、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎；（符合相应条件）
9、糖尿病；（符合相应条件）
10、血友病；（符合相应条件）
11、耐多药肺结核（符合相应条件）。
二、注意事项：
1、特殊病种门诊对象在核定治疗期内发生的医疗费用，与核定病种直接相关且符合医保基金支付规定的，纳入医疗保险基金支付范围（具体范围见相关规定）。
2、首次申请特殊病种门诊时，需提供支持病种诊断的相关资料，如：诊断证明书、病理（化验）检查报告单、放射检查报告单等。
联系电话：7022498/7288909 祝您早日康复！
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