腹腔感染的诊断和治疗.ppt

头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌 舒巴坦对不动杆菌的亲和力高 耐药率最低 临床疗效好 对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小 舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性 2012年15家医院19613株非发酵菌耐药率（%） 抗菌药物 耐药 敏感 头孢哌酮/舒巴坦 26.5 52.8 阿米卡星 28.9 67.9 头孢他啶 37.5 57.3 头孢吡肟 40.4 53.3 哌拉西林/他唑巴坦 38.5 52.5 美罗培南 41.1 51.4 亚胺培南 45.1 52.0 环丙沙星 40.0 55.0 头孢哌酮/舒巴坦院内感染中的地位 不动杆菌的首选 铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的重要选择 指南推荐嗜麦芽窄食假单胞菌的首选 产ESBLs肠杆菌科细菌的重要选择 * 腹腔感染合理选用抗菌药物原则 （1）对致病菌敏感：应选择对致病菌有较强活性、细菌耐药性较少的广谱抗菌药物 （2）组织浓度高：应选在肝、胆组织、胆汁和腹腔等浓度高的抗菌药物 （3）除药物治疗之外，引流至关重要 * 胆汁浓度高的抗菌药物 氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢哌酮、头孢曲松、环丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、红霉素等 哌拉西林、头孢哌酮和头孢曲松胆药浓度：达到血药浓度10倍以上 环丙沙星：梗阻情况下分泌到胆汁不受影响，仍有较高胆药浓度，且超过血药浓度 * 血-胰屏障穿透力强的药物 急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征 有较强穿透能力的药物是喹诺酮类、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑肟、头孢他啶、头孢噻肟、甲硝唑等 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）VIII。中华外科杂志，2004, 42(2): 117-118 * 头孢类抗菌药物在胆汁中的浓度 梁力建等．中华消化外科杂志，2007, 6(2): 107-11 * 胆汁中药物浓度 (mg/ml)(2g静注时) 致病菌 MIC90 (mg /ml) 凝固酶阴性葡萄球菌 16 (产β－内酰胺酶) 铜绿假单胞菌 8 金黄色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯菌 2 阴沟肠杆菌 1 大肠埃希菌 0.5 不动杆菌 0.12 13.4mg/ml 2,248mg/ml 2000 1500 20 10 2 1 0.5 0.1 0 2 4 6 24 (时间) 头孢哌酮 舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦在胆汁中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染 T管引流患者静注舒普深后药物在胆汁中的浓度 与重要致病菌MIC90值的对比 * 头孢哌酮/舒巴坦在腹腔渗出液中的高浓度能确保有效治疗各种常见致病菌所致的感染 胃癌术后患者静注舒普深后在腹腔渗出液中的药物浓度 与重要致病菌MIC90值的对比 头孢哌酮 舒巴坦 致病菌 MIC90 (mg /ml) 铜绿假单胞菌 8 金黄色葡萄球菌 2 肺炎克雷伯菌 2 阴沟肠杆菌 1 大肠埃希菌 0.5 不动杆菌 0.12 腹腔渗出液中药物浓度(mg/ml) (2g×2d静注时) 20 10 2 1 0.5 0.1 0 术后1日 2日 3日 * 细菌性肝脓肿抗菌药物选择 抗菌治疗需覆盖肠杆菌科细菌和厌氧菌 哌拉西林＋甲硝唑、三代头孢菌素＋甲硝唑 复合制剂＋甲硝唑、碳青霉烯类 喹诺酮类＋甲硝唑 血行性肝脓肿，针对葡萄球菌和链球菌 甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)：首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类 甲氧西林耐药葡萄球菌(MRS)：首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺 * 重度急性胆囊炎经验性抗菌治疗方案 首选方案 三代或四代头孢菌素 头孢哌酮/舒巴坦、头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟 单环β内酰胺类 氨曲南 上述一种＋甲硝唑（检测发现或怀疑合并厌氧菌感染时） 次选方案 氟喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星、帕珠沙星＋甲硝唑（检测发现或怀疑合并厌氧菌感染） 碳青霉烯类 美罗培南、亚胺培南/西司他丁、帕尼配南/倍他米隆 J Hepatobiliary Pancreat Surg (2007) 14:83–90 * 头孢哌酮／舒巴坦治疗胆道感染的前瞻性、多中心临床研究 治疗后体温显著迅速下降 治疗有效率高达87% 中华医院感染学杂志2008，18（4）：552-5 * 临床病例 患者女性，75岁 反复右上腹痛7年，再发伴发热1天 血常规WBC 11.3*109/L ，N 92.7% B超：1.胆囊泥沙样结石，胆囊炎；2.左肝内胆管积气：胆总管及右肝内胆管扩张 * 舒普深 体温曲线 * 腹腔感染抗菌药物的选择 单一用药： ?-内酰胺类/?-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素＋甲哨唑 喹诺酮药物：莫西沙星＋甲硝唑 单