2017修订护理管理制度47项.doc

目 录 一、护理质量管理制度 二、病房管理制度 三、分级护理制度 四、交接班制度 五、抢救工作制度 六、查对制度 七、饮食管理制度 八、消毒隔离制度 九、换药室工作制度 十、治疗室工作制度 十一、病房安全制度 十二、约束具使用制度 十三、、物品、药品、器械设备管理制度 十四、护理查房制度 十五、护理会诊制度 十六、护理病例讨论制度 十七、护理缺陷报告制度 十八、护理缺陷管理制度 十九、护理管理会议制度 二十、护理持续质量改进实施方案 二十一、护士长总值班制度 二十二、护士长早晚查房制度 二十三、护理人员排班换班制度 二十四、 输血、输液反应的处理报告制度 二十五、各项检查及标本送检制度 二十六、住院患者身份识别、转接与登记制度 二十七、多部门合作的手术患者核对制度 二十八、护士职业安全管理 二十九、高危跌倒病人的预防制度 三十、患者坠床与跌倒报告制度及防范措施 三十三、护理事故、意外的预防 三十四、护理过失行为处理程序 三十五、护理投诉处理程序 三十六、鼓励患者参与医疗安全制度 三十七、健康教育制度 三十八、尊重和维护患者知情同意权制度 三十九、保护患者隐私制度 四十、工休座谈会制度 四十一、向病人告知和征求意见制度 四十二、请示、报告制度 四十三、护理人员的管理 四十四、护理管理人员配置、聘用和考核制度 一、护理质量管理制度 （一）目的 规范护理质量管理，保障护理安全。 （二）适用范围 全院各护理单元、急诊科、手麻科、供应室 （三）要求： 1、医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。 2、护理质量实行护理部、病区两级控制和管理。（1） 病区护理质量控制组(1级)：由2—4人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）护理部护理质量控制组(2级)：由6—9人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。 5、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量（安全）分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。 二、病房管理制度 （一）目的 加强病房管理工作，保证各项护理工作顺利进行。 （二）适用范围 全院各临床科室 （三）要求： 1、病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参加。 2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、开关门轻、操作轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 8、每月召开工休座谈会1-2次，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。 11、保持病房清洁卫生，注意