处方调配差错的分析与防范.pdfVIP

臣—■噩 处 配差错的分析与防范 北京朝阳医院(100043) 谷清 张艳秋 谢国辉 摘要 目的 将北京朝阳医院药剂 须时刻意识到自己的工作与患者的疾苦 目前该院采用电子医嘱，各领药科 科药房处方调配差错减少到最低。方法 乃至生命息息相关，应该时刻反思因自 室在医师工作站输入病人用药，住院药 将该院2005年5月-2007年5月IU诊药 己的过失而给患者造成的后果及危害， 房药师凭打出的科室领药医嘱单发药， 房、急诊药房、住院药房的3个《药品调 不得有丝毫的疏忽大意。药师必须分析 并由科室领药护士核对药品后方可离 配差错登记本》中记载的差错进行汇总， 差错原因，制定防范差错措施，为患者提 去。差错情况大有改观。 按差错部门、差错类型分别统计分析。结 供优质的药学服务。 该院是三级甲等医院，门诊Et处方 果 在103例差错中，急诊、住院和fU诊 量在2500张左右，由于药师人员有限， 1．资料和方法【1】I 药房的差错率(／万)和差错百分率分别 fq诊药房每Et平均开设5个窗口，在患 为0．4288／万、0．2616／万、0．3235／万 1．1资料 者取药高峰时段能增设到7个发药窗 及6．79％、57．28％、35．92％。取药品种、数 该院药剂科门、急诊药房和住院药 口，两人一组，由1名药师负责审方发 量、剂量剂型、错发病人、交待错误的差 房 3个调剂室2005年5月～2007年5 药，另1名药师专职调配药品。门诊药房 错百分率分别为 34．9％、29．1％、35％、 月，在《药品调配差错登记本》中所记载 工作量大，药品品种多，病人流动性大导 16．5％、7．7％。结论 针对差错，加强管 的103例调配差错均纳入统计分析范 致工作人员工作强度大，一组药师Et处 理，注重人员素质的培养，最大限度的预 围。 方量在500左右，很容易形成从速心理 防调配差错的发生。 1．2方法 和惯性思维，加上门诊取药大厅人多而 关键词 处方调配差错 药房 药 结合工作实际，对差错的部门分布、 嗜杂，药师在发药时注意力受干扰，难免 师 药学服务 差错类型分别进行统计和分析，为药师 造成调配差错。 医院药房是医院为病人服务的一个 在今后的工作中减少和防范调配差错提 2．2调配差错的类型分布(见附表2) 重要部门，是药师和患者面对面进行交 供对应策略。 例如：药名相近，把“达吉”错发成达 流的主要场所。药师自身素养、业务水 “达喜”，“贝复舒滴眼液”错发成“贝特舒 2．结果 平、工作责任心及工作质量直接影响到 滴眼液”；药品外包装相似，把“格华止” 患者的利益和用药安全，同时也代表医 2．1调配差错的部fU分布(见附表1) 错发成“蒙诺”，“倍它乐克”错发成“博力 院的形象和声誉。 从附表1可以看出，住院药房和门 康尼”；未呼叫患者姓名，张冠李戴发错 目前医院药房的工作职能正由原来 诊药房调配的差错率和差错百分率均高 药；药名相同，剂型不同，把“复方丹参滴 的“药品供应型”向“药学服务型”转变， 于急诊药房。 丸”，错发成“复方丹参片”，“利多卡因注 “以人为本，以病人为中心”是其服务宗