严重感染与感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读.ppt

严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读 邯郸市中心医院ICU 侯丽艳 医务人员对《指南》认知性、可行性和依从性较差，有的报道病死率甚至超过60%。 原因： 1、医务人员缺乏足够的培训或经验，不能及时对脓毒症作出诊断和治疗，在患者处于严重脓毒症阶段才将患者收入重症监护病房（ICU），给予集束化治疗的时间过晚。 2、ICU医师对SSC《指南》的知晓或依从程度不高；对实施集束化治疗策略的具体措施有所顾虑。 3、医疗条件参差不齐。 3、脓毒症病理生理学特点 脓毒症反应曾被简单的认为是放大的炎症反应，近十年有了概念上的显著提高；其病理生理学非常复杂，目前对其机制还不完全清楚， 但肯定 涉及免疫、炎症、凝血、抗纤溶和神经内分泌系统的相互作用等机制。 感染微生物和宿主因素和炎症反应 凝血反应 4、感染中毒性休克的血流动力学特点 血压下降主要是血管收缩舒张调节功能异常, 阻力血管的扩张。 SVR下降，CO增加，肺循环阻力增加和心率改变。 循环容量仍在循环系统之内。 导致组织灌注不良的基本原因是血流分布异常。 5、指南具体内容 本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱度推荐：可能做或可能不做）两级，将证据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究]、B（中等质量RCT或高质量观察性及队列研究）、C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）和D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 抗生素治疗 1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）。 2b、推荐每天评价抗生素治疗方案，以达到理想的临床治疗效果，防止细菌耐药产生，减少毒性及降低费用（1C）。 3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应适当延长疗程（1D）。 ４、如果患者现有的临床症状被确定由非感染因素引起，推荐迅速停止抗生素治疗，以降低耐药细菌引起感染和药物相关副作用的风险（１D）。 感染源控制 1a、对一些需紧急处理的特定感染如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等要尽快寻找病因并确定或排除诊断（1C），在症状出现6小时以内完成（1D）。 1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生物感染的源头控制（1C）。 2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。 3、在需要进行病原学治疗时，推荐采用对生理损伤最小的有效干预措施，例如对脓肿进行经皮引流而不是外科引流（1D）。 4、在建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓毒症或脓毒性休克感染灶的血管内器具（1C）。 液体疗法 1、液体复苏的初始治疗目标是是CVP至少达到8mmHg（机械通气患者需达到12mmHg），之后通常还需要进一步的液体治疗（1C）。 2a、推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学（例如动脉压、心率、尿量）得到改善（1D）。 2b、对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗（1D）。 血管加压类药物 容量复苏后给升压药； 适当的液体复是 成功的、正确的使用升压药的先决条件； 最佳时机是血管腔隙“灌满”， 最差时机是血管腔隙 “空虚” 虽然有一些研究提出多巴胺治疗在休克或脓毒症时对肾脏并没有明显的保护作用， 但仍有很多医师为这一目的采用多巴胺治疗。仅有很少的研究结果表明一种升压药比另外一种更为优越，但有一些小规模的随机研究提出去甲肾上腺素比其他升压药能更快地达到所需要的血压水平，同时心率过速发生相对较少。“重症患者脓毒症发生情况”研究结果表明与去甲肾上腺素相比，临床治疗过程中不加控制地应用多巴胺可增加病死率。 ? ?多巴胺和去甲肾上腺素治疗休克的比较 本研究的临床意义?对于现有治疗指南提出挑战 ? :指南推荐多巴胺作为感染性休克和心源性休克的一线用药??. SOAP 研究提示，多巴胺治疗是 ICU 死亡的独立危险因素???心动过速是多巴胺治疗最常见的副作用??