通过膈肌看呼吸(上传版)概要1.pptx

通过膈肌看呼吸;2016年9月18日;;75%～80% Breath Work; 膈肌麻痹可导致呼吸困难，反式呼吸，表现为吸气时，膈肌不能收缩下降而致上腹部塌陷，与正常情况相反，形成无效呼吸而致缺氧。;多发性硬化症 中风 阿-基氏脑畸形;;临 床 Clinical evaluation;The New England Journal of Medicine. 2012, 366(10): 932-942.;;透视和吸气试验 Fluoroscopy and sniff test;X 线 胸 片;敏感性：90%，但特异性只有 44% !!;膈肌CT;膈肌CT三维重建;膈肌MRI;　;通过超声 呼吸;锁骨中线水平;;肩胛中线水平;Muscle Nerve. 2013, 47(3): 319–329. ;膈肌厚度、变化率 与 位置、性别的关系;Neurology.? 2014, 83(14): 1264-1270.;研究提供 II 级证据 --- 膈肌超声技术，是一个高度敏感性与特异性工具，可准确鉴定有膈肌功能障碍性呼吸困难的患者。;功 能 与 电 生 理 Electrophysiological tests;膈肌肌力 和 膈肌肌电;食道压力;膈肌电活动被电极感知, 然后经过放大、滤过及数字化处理后得到的图形。; 非努力相关指标 磁/电刺激膈神经诱发膈肌复合动作电位（CMAP） 膈神经传导时间（PNCT）： 刺激开始到CMAP的起始点 颤搐性跨膈肌压（TwPdi）： 患者处于功能残气量时采用刺激器刺激膈神经诱发膈肌颤搐，测定此时食管及胃内囊管压力差; 测量方法 1. 肌内电极监测 2. 表面电极监测 3. 食管电极监测;食管压 胃压 跨膈压 膈肌肌电 胃管 ;Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.;Current Opinion in Critical Care. 2015, 21: 34-41.;;在麻醉中的应用;结 论： 膈肌厚度是影响呼吸功能的重要因素，尤其在肺脏功能受到损害条件下是评价呼吸动力泵代偿能力的参考依据。;膈肌活动度监测在全麻中的应用;膈肌在麻醉状态下可以出现张力变化，即由麻醉前的张力性运动状态到麻醉后失张力性麻痹状态，当机体处于浅麻醉状态时最先出现应对性反应的是膈肌的张力变化而不是心血管系统。 此时彩超可以很敏感地监测到膈肌的张力性恢复，具体表现是膈肌与肋骨成角( 肋膈角) 和膈肌最高点位置等发生变化。 膈肌张力恢复后才能有膈肌运动功能由弱到强的发展。应用彩超监测可以很容易地观察到这一膈肌形态的变化。;持续肌间沟臂丛神经阻滞导致单侧膈肌功能障碍;结论：持续臂丛神经阻滞并不会显著延长单侧膈神经麻痹。;在ICU中的应用;呼吸机相关膈肌功能障碍（VIDD）;IF：13.118;机械通气时间对膈肌厚度的影响;;Lancet, 2016, 387(10030): 1856–1866.;脓毒症相关膈肌功能障碍（SIDD）;膈肌超声指导脱机;膈肌与脱机;超声评价膈肌功能障碍及其在脱机中的指导作用;正 常 运 动 功 能 障 碍;用超声评价膈肌功能所预测的脱机成功率和呼吸浅快指数（RSBI）相似，但两者的相关性差。 ROC曲线提示用超声监测膈肌移动度预测脱机失败率的最佳界点是右侧14 mm，左侧12 mm。 ;2. 超声监测膈肌厚度变化 ;超声监测膈肌厚度变化 ;拔管时间＜48h与＞48h患者膈肌厚度变化率的比较;;Thorax?.?2014, 69(5): 423-427.;研究对象： 共有两个中心的63名患者入组，均已准备进行压力支持脱机试验或自主呼吸脱机试验。 研究方法： 膈肌厚度测量后并没有告知临床医生，由他们自主决定患者的脱机和拔管。 同时计算患者的呼吸浅快指数（RR/VT）做为对比。 脱机成功的定义为48 h内未再次插管行呼吸机辅助通气。;;; 吸 气 末 呼 气 末;右侧 膈肌移动度＝ 10.3 mm ＜14 mm;;NAVA 神经电活动辅助通气 ;; 1.术中膈肌活动度、厚度变化与肌松的关系？ 2.术中膈肌恢???情况与拔管成功率的关系？ 3.膈肌电生理检查在术中的应用？ 4.NAVA的改进？ 膈肌肌电早期信号微弱，且受到心电的干扰，微弱的膈肌肌电信号能否可靠地触发呼吸机 还有待进一步证实； 对于呼吸衰竭的患者，是否膈肌活动早于其他吸气肌肉活动尚有争论 。;Thanks