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重庆市教师资格申请人员体检表 区（县）/学校： 申请资格种类 姓 名 ? ? 年龄 ? 民族 ? 贴 相 片 处 籍 贯 ? ? 身份证号码 通讯地址 ? 联系电话 ? 既往病史 （项目见说明） ? ? ? 本人签名： (以上空白处由申请人如实填写) 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见: ? ? 签名: 左 左 左 辨色力 ? 其他 眼病 ? 听力 左耳 　　　米 　　 米 嗅觉 ? 鼻及鼻窦 ? 面部 ? 咽喉 ? 口腔唇腭 齿 ? 其他 ? 外科 身高 厘米 体重 　 千克 医师意见: ? ? 签名: 淋巴 ? 脊柱 ? 四肢 ? 关节 ? 皮肤 ? 颈部 ? 其他 ? 内科 血压 ? 医师意见: ? ? ? ? 签名: 营养状况 ? 心脏及血管 ? 呼吸系统 ? 神经系统 ? 腹部器官 肝 ? 脾 ? 其他 ? 妇科检查 医师意见： 签名： 申请幼儿教师资格 加测 淋球菌 医师意见： 签名： 梅毒螺旋体 妇科 滴虫 念球菌 胸部X线检查 医师签名: 心 电 图 医师签名: 化验检查 （另附化验单） 血常规、血生化、免疫检查 化验员签字： 尿常规 化验员签字： 体检结论 主检医生签名: 年 月 日 体检医院 意 见? 盖章 年 月 日 说明：既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病毒品、药物滥用、精神活性物质依赖等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 - 4 - - 2 -