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第五章 护理程序 张改兰　 　　 忻州职业技术学院 学习目标 了解护理程序的发展历史与理论基础 熟悉护理实施的动态记录方法 掌握护理评估资料的分类、收集资料的方法以及收集资料的步骤 掌握护理程序的概念、步骤和特征 掌握护理诊断的定义、分类、陈述方式、护理诊断与医疗诊断的区别以及书写护理诊断的注意事项 掌握制定护理计划的过程与注意事项 掌握护理实施的过程与注意事项 掌握护理评价的步骤 第一节　概述 一、护理程序的概念和特点 （一）护理程序概念 护理程序（Nursing Process） 是护士在为护理对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的解决问题的方法。 一、护理程序的概念和特点 （二）护理程序特点 １、以护理对象为中心 ２、循环的、动态的过程 ３、有理论依据 ４、普遍适用性 ５、组织性和计划性 ６、互动性和协作性 ７、创造性 二、护理程序的历史发展 1961年：奥兰多（Orlando IJ）：提出“护理程序”一词，并提出了3个步骤：病人的行为、护士的反应、护理活动的有效计划。 1955年：莉迪亚·海尔(Lydia Hall)：护理是按程序进行的工作。 1967年：尤拉（Yura H）和沃斯（Walsh）：“护理程序”教科书，确定护理程序有4个步骤：评估、计划、实施、评价。 二、护理程序的历史发展 1973年：北美护理诊断协会（ North American Nursing DiagnosisAssociation简称NANDA） 　　NP = 评估、诊断、计划、实施、评价 1977年：美国护理协会列为《护理实践标准》 　　NP = 评估、诊断、计划、实施、评价 三、护理程序的步骤 评估 四、护理程序的意义 对护理对象的意义 —使护理对象享受高水平的护理服务 —使护理对象获得良好的情绪 对护理专业的意义 —促进护理专业发展 —推动护理教育改革 —提高护理管理水平 对护理人员的意义 —明确了护士角色 —提高了护理人员独立工作的能力 第二节　护理评估 Nursing Assessment 定义 是护理程序的第一步，是护士 系统、全面地收集护理对象的资料 并对资料加以整理的过程。 一、收集资料 （一）收集资料的目的 为作出正确护理诊断提供依据 为制定护理计划提供依据 为护理评价提供依据 为护理科研积累资料 一、收集资料 （二）资料内容 ? 一般资料： ? 现在健康状况和既往健康状况 　 ? 家族史? 护理体检和检查结果? 实验室及其他检查结果? 病人的心理状况? 社会情况 一、收集资料 （三）资料的来源 ? 病人（第一资料来源） ? 家属或朋友等 ? 其他医务人员 ? 病历或检查报告 ? 文献资料 一、收集资料 （四）资料的分类 ? 主观资料:病人对自己健康问题的体验和认识 ? 客观资料:护理人员通过观察、体检、检查获得的资料 例:下列资料哪项属于病人主观资料？ A 病人体温37.5?C B 病人自觉发热 C 病人皮肤发绀 D 病人呼吸20次/分 一、收集资料 （五）资料收集方法 ? 观察：症状、体征、面色、精神状态、 心理反应等 ? 交谈：主诉、既往史、心理状态、情绪 ? 身体评估：客观资料 ? 查阅：既往史、治疗护理经验 二、整理资料 １、资料的核实 ２、资料的分类 ３、资料的记录 第三节 护理诊断 一、护理诊断的定义 是对个人、家庭或社区对于现存的或潜在的健康问题或生命过程之反应的临床判断 。 二、护理诊断的组成 二、护理诊断的组成 1.诊断名称： 是对护理对象健康问题的概括性描述采用北美护理诊断协会(NANDA)提出的常用“改变、受损、缺陷、无效、低效”描述 例如：感知改变、皮肤完整性受损、自理缺陷、低效型呼吸形态等。 二、护理诊断的组成 2.诊断定义： 是对护理诊断的一种清晰、精确的具体描述和解释 借此与其它护理诊断相区别 例1：“清理呼吸道无效”：个体处于无法从呼吸道清除分泌物、排除阻塞，不能维持呼吸道通畅的状态 例2：“气体交换受损”：个体处于肺泡与微血管之间的氧气与二氧化碳交换降低的状态 二、护理诊断的组成 3.诊断依据 　　 必要依据：即作出某一护理诊断时必须具备的依据。 　　主要依据：是指形成某一特定诊断所应具有的一组症状和体征及有关病史。 　　次要依据：是指在形成诊断时，多数情况 下会出现的症