澳大利亚John Murtagh全科病案研究(七)——48岁的农民发烧、寒战、黄疸.pdfVIP

·1167· ·世界全科医学工作嘹望· 【编者按】JoIlIl M删是享誉澳大利亚和国际的全科医生。2005年被《澳大利亚医生》评为最具影响力的医 生。本栏目特邀J0hn MurtagIl对其多年从事全科医学服务中所遇到的典型病例进行连续介绍，采用循证医学观点指导 全科医学的诊断和治疗服务，他的分析多是从“病人是否告诉了我什么”出发，阐述了在家庭和社区背景下完整地观 察和治疗病人的思想。把“复杂问题简单化”的实用原则发挥到了极致。本栏目就JollIlMunagIl的系列临床病案以中 英文对照的形式进行连续刊登，诚邀国内外同仁对病例中的处理方法与观点进行讨论和争鸣。 澳大利亚John Murtagh全科病案研究【七) 一8岁的农民发烧、寒战、黄疸 John Murtagll(著)，杨辉(译) 【关键词】 钩端螺旋体病；诊断；治疗 514．4 07A—1167一02 【中图分类号】R 【文献标识码】D 【文章编号】10cr7—9572(2008l l病例简介 物(通常为老鼠)的尿液中，病人通常是因为接触了被污染 xe先生3 d前突然出现发烧、寒战、乏力，腿部肌肉特 的水而患病。病原体很有可能是通过病人腿部的伤口进入其体 别是小腿肌肉疼痛。同时头痛、眼睛痛且对光线敏感、鼻出 内，因为他曾经在污染的洪水里面工作。 血、身上有红疹、腹部不适。他说以前从没有过这种症状，身 xc先生的临床表现是典型的钩端螺旋体病，是经过有传 体一直很健康，而且没吃过任何药。xc先生成年后一直是农 染性的老鼠携带的黄疸出血性钩端螺旋体所引起的。 民，大多数时间是种稻子、养猪和家禽(鸡和鸭)。最近几个 4诊断 星期下雨较多，农场低洼的地方遭了水淹，他不得不日夜工 上面的诊断是临床上的初步诊断。在实验室条件容许的情 作，因而感到精疲力尽。 况下，可以进一步做实验室检查。 体检结果显示：病人寒战，两眼结膜充血发红，黄疸。对 ·钩端螺旋体抗体效价增高 病人的皮肤检查结果显示，腿部有伤口，胸部有散在的斑点和 ·血和尿的PCR(聚合酶链反应)阳性 轻度的斑丘疹。 ·在暗视野显微镜下观察，血液中发现螺旋体(这个操 生命体征：脉搏112次／lIlin，律齐。体温40℃，呼吸16作难度很大) mm mm 次／lllin，血压吖65Hg(1Hg=O．133kPa)。腹部检 肝功能检查结果应该可以发现胆红素和转氨酶增高。常规 查显示肝区柔软，无肝大，无脾大，无淋巴结肿大。病人呈现 全血检查可发现白细胞明显增生，还有可能血小板减少。 轻度的颈部僵直。 5治疗 量杯检查尿液呈深色，提示尿胆红素阳性，尿胆素原阳 钩端螺旋体病在老年人病死率较高。建议的治疗方法是静 性，并有血尿。 2需要考虑的问题 些罕见的病例在开始使用青霉素的几个小时内，可能发生吉一 可能的诊断是什么? 海反映(jarisch—Hen【heimerre8cti∞，主要表现为症状加重， 可能的鉴别诊断是什么? 特别是发热)。应该观察病人的肝功能和肾功能，并监测可能 对这个病人应该考虑到哪些严重威胁生命的疾病? 出现的脑膜炎。 3病案讨论 6特别提示 发热并突然出现黄疸的最常见原因是甲型肝炎。不过，该 近