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第五篇 内 科 学 第三单元 呼吸系统疾病 第一节 慢性支气管炎 慢性支气管炎是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 一、病因 目前认为是感染性及非感染性多种因素长期综合作用所致。感染与本病关系密切，病原主要为病毒和细菌。细菌以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲型链球菌和奈瑟菌最为多见，前两种细菌可能为本病急性发作的最主要病原菌。 二、临床表现 以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复急性发作的慢性过程为特征。长期、反复、逐渐加重的咳嗽是本病最突出的表现。急性感染发作时咳嗽、咳痰和喘息加重，或发作喘息，并可发热、咳黄色脓痰，剧烈咳嗽可有血痰，肺部出现干湿罗音或明显增多，喘息者可闻及哮鸣音。疾病早期可无异常体征，后期并有肺气肿体征。X线检查，随病情发展而呈两肺纹理增粗、紊乱。急性发作期血中白细胞总数及中性粒细胞均可增高。 三、并发症 阻塞性肺气肿是最常见的并发症。抵抗力低和肺功能差者可并发支气管肺炎。 四、诊断 凡咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发作持续3个月，且连续2年或以上并排除心、肺和其他疾患时，可作出诊断。如每年发作持续不足3个月，而有明确的客观依据(如x线表现、呼吸功能FEV10/FVC下降等)时亦可诊断。 1．分型 ①单纯型：仅有咳嗽、咳痰者； ②喘息型：有喘息症状，并有哮 鸣音者。 2．分期 ①急性发作期：急性感染发作在1周内； ②慢性迁延期；症状迁延1个月以上； ③临床缓解期：症状轻微或基本消失，保持 2个月以上。 五、鉴别诊断 需与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺癌、肺尘埃沉着症相鉴别。 六、治疗 采取防治结合措施，戒烟是首先而重要的措施之一。急性发作期以控制感染为主，辅以 祛痰、止咳、解痉、平喘。 第二节 支气管哮喘 　　支气管哮喘是一种以多种细胞参与，特别是以肥大细胞、嗜酸细胞和T淋巴细胞参与的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。 一、病因和发病机制 一般认为有过敏性体质的人接触过敏原后，经速发性(1型)变态反应引起哮喘发作，更为常见的是经迟发性(Ⅳ型)变态反应引起发病。 二、临床表现 　　突然发作和反复发作伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难是其发病的特点。严重发作持续在24h以上者称为哮喘持续状态，临床表现端坐张口呼吸，发绀明显，大量出汗，颈静脉怒张，烦躁，因气喘而致讲话不能成句等。哮鸣音明显减少或消失等现象均提示病情危重。引起哮喘持续状态的诱因有：呼吸道感染未控制；过敏原未消除；严重脱水形成痰栓，阻塞细支气管；严重缺氧、酸中毒、电解质紊乱；并发心肺功能障碍、气胸等。 三、并发症 　　发作时可并发肺部感染、气胸、肺不张。长期反复发作和感染可并发慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张。 　　 四、实验室和其他检查 　　 血中嗜酸性粒细胞可增多。痰中可见嗜酸性粒细胞增多、黏液栓、尖棱结晶和哮喘珠。 　　血气分析：发作时可有PaO2降低，由于过度通气而使PaCO2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒；哮喘持续状态时，可表现为呼吸性酸中毒，可以合并代谢性酸中毒。 五、治疗 治疗原则为消除病因、控制急性发作、巩固疗效、防止复发。 　　1．控制急性发作 应解痉与抗炎并重，兼顾去除痰栓和氧疗。 　　(1)解痉平喘药： 　　①舒喘灵 ②茶碱类：以氨茶碱最常用，还具有抗炎作用，能拮抗腺苷引起的支气管收缩作用。 ③肾上腺糖皮质激素：具有提高β受体对拟肾上腺素类物的效应及活化腺苷环化酶和抑制磷酸二酯酶活性的作用，能阻止白三烯等生物活性物质的生成及释放和抑制免疫反应。目前，激素是预防和抑制哮喘者气道炎症反应及降低气道对各种刺激因子高反应性的最有效药物。严重发作者，应早期、足量、短程应用。用药时间超过5天以上者，停药前应先逐渐减量。采用激素吸人治疗(如用倍氯米松等药)，则不良反应较少，可巩固疗效，预防复发。 ④抗胆碱能类药：常用异丙托品吸人疗法。 (2)促进排痰：多饮水或补液。祛痰，可雾化吸入，湿化气道。 (3)积极控制感染：依病情或药敏选用抗生素。 2．哮喘持续状态的治疗 立即抢救：①低浓度持续吸氧；②纠正脱水。补充液体又是重要的祛痰措施；③平喘药联合应用，采用激素是重要有力的措施，加用氨茶碱静脉给药， 及并用β受体兴奋剂等；④选择有效抗生素，积极控制感染；⑤纠正酸碱失衡及电解质紊乱，可根据血气分析和生化检验，确定治疗方案；⑥防治并发症；⑦上述治疗无效，病情进行性恶化，意识模糊，Pa