南京市江宁区职工基本医疗保险要领.docVIP

南京市江宁区职工基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表 姓 名 性 别 个人编号 申 请 病 种 第 Ⅰ 类 (1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；(2)心绞痛、心肌梗塞；(3)风湿性心脏病扩张性心肌病癫痫淋巴结核骨结核干燥综合症银屑病系统性血管炎原发性血小板减少性紫癜自身免疫性溶血性贫血慢性溃疡性结肠炎克罗恩病运动神经元病认定慢性病名称 确诊依据： 科别 主任医师签字 医保办（盖章） 年 月 日 医办 疗机 保构 险意 经见 区医保中心 （盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日 办理流程、就诊流程、限额补助标准请见本表背面。 办理流程： 1、认定——患者持本表及近一年来的病历、检查报告单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定，填写本表（一式两份）,医院医保办审核盖章。 2、送件——用人单位或参保