护理质量检查情况检查通报2017.11.doc

潮安九洲医院护理质量检查通报 各科室：??? 根据工作计划安排，护理部于2012年11月28日29日组织院护理质量管理委员会成员，对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、 护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等对照九洲医院护理质量标准，进行了全面检查，并抽取各护理单元归档及运行病例各30份，现将检查中存在的问题通报如下：??? 共性问题：??????? 1、管理组： 主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度不健全、有月安排、周重点，但重点不突出，各种资料本基本按时完成不完善， 内涵有待加强。对要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患。 护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便，违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放。 护办室、治疗室、换药室基本达到整齐清洁，但护理标识不醒目。 维修设施不及时（病房窗户帘、卫生间），病区卫生较差。（5）呼叫时护士到位不及时(夜班)。（6）病区走廊噪音大，影响患者休息，护士不能主动讲解保健知识，健康教育不到位； 不能与病人做到有效沟通。 各科对三基三严重视程度不够，培训不扎实2、护理文书 （1）??? 整体护理、护理文书书写：护理文书较前整齐、但护理计划制定及时措施具体，健康教育落实不到位，护士不了解病人，不了解相关疾病知识 。 （2）文书记录内容简单，缺乏内涵，护理文书书写格式不统一。（3）字迹不清，涂改较多。 存在问题较多方面:?妇产科：??? （1）体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。??? （2）交班报告有涂改，字迹不整齐，个别有漏项，护理记录单签字潦草、页码错误。??? （3）病历质量：①归档病历、运行病历：共检查病历30份：屈张伟，住院号121025002，陈海燕，孕392周、孕2产2、护士处理医嘱比细心，白班护理单有涂改，无小结，教育计划单病人未打勾耿芳芳，住院号121111001孕382周、孕2产2、剖腹产术后，后产记录，有涂改，字体不清，有刮痕迹。护理记录不规范，语句不通，字体潦草。教育计划单未填， （4）护理记录单手术时间与体温单不符，入院评估与体温单生命体征不符。??? （5）发热病人无复测体温。??? （6）姜春英，住院号121013004，护理记录单有漏项，护士长未签名，吸氧未写流量，静滴缩宫素，护理单药物未记录。产后产房观察记录2小时，无观察记录。曾素琴，住院号121130001，入院评估表有漏项，体温单绘图不规范，新生儿出生记录未签字，新生儿临时医嘱单医嘱未签字。??? （7）陈燕青，住院号121104001，孕372周、孕2产2、侯产记录11月5号一天胎心未听，未检查，无记录，空项。兴盛而护理记录出生无记录。 手术室：??? （1）外科术后病人七天未回访。??? （2）邓艳英，住院号120925005，瘢痕子宫剖腹产，护理单手术安全检查表护士未签字。陈燕青，住院号121104001，孕372周、孕2产2、瘢痕子宫剖腹产手术护理记录单，皮肤情况缺项。3、基础护理服务： 存在问题： 1）、病区管理及护理服务方面： （1）个别科室病床下杂物多,病房卫生有死角。床单未能及进更换。终末处理不彻底。 床头卡上护理级别与病历不相符。 （2）抢救药品和器材仍有过期或不洁或未处于备用状态。 （3）存在病房护士巡视病房欠及时，依赖呼叫仪；输液双卡执行不到位。护士不了解异常化验指标。 （4）交接班欠认真，部分人员对交班内容不清楚。 （5）个别护士长仍有上午不在病区现象 。 （6）床头卡上护理级别与病历不相符。依赖病人家属做基础护理。2）、入住院评估、健康教育及护理文书方面： （1）评估不系统，有漏项，查体无重点。 （2）体温单绘制不规范，有空项，个别与病情不符。 （3）护理文件涂改较多，特护记录与护理计划脱节，缺乏专科内涵，责任护士对病情掌握不全。 3）、基础护理及特一级护理方面： （1）病人基础护理不到位，个别科室晨间护理及午后病房整理不认真，特别是节假日。 （2）危重病人皮肤护理、更换体位不到位，检查不认真，出现指甲长，会阴不洁等。 （3）主动巡视病房不及时，主要依靠陪人和呼叫仪。 （4）个别床头卡、饮食、护理级别与医嘱不符。 4、护理技术操作方面：仍然存在对基本操作不重视，如肌肉注射、测血压等；操作不熟练，程序乱，物品准备不全，操作中未观察病人情况，操作后未交待注意事项等。 5、护理安全方面： 发生一般护理差错5例，其中一例基础护理不到位造成病人皮肤烧伤，一例会阴严重裂伤、其余3例均为未严格执行查对制度造成