类风湿关节炎诊治新进展汇编.ppt

免疫复合物 (IC) 70％患者血清中出现各种类型的免疫复合物，尤其是活动期和RF阳性的RA患者 补体(complement, C) 急性期和活动期，患者血清补体升高；伴有血管炎者可出现低补体血症 关节X线检查 — 关节病变的分期 I 期 关节端的骨质疏松； II期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄； Ⅲ期 关节面出现虫凿样破坏性改变； Ⅳ期 关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直 CT：可以显示在X线片上尚看不出的骨破坏 MRI：可以显示关节软组织早期病变 ECT：可显示全身骨骼及关节情况 2010 年 ACR/EULAR关于RA的诊断( 分类) 标准。项目 分值 ( 1) 关节受累( 0 ～5) ①1 个大关节 0 ②2 ～10 小关节 1 ③1 ～3 个小关节( 伴或不伴大关节受累) 2 ④4 ～10 个小关节( 伴或不伴大关节受累) 3 ⑤ ＞10 个关节( 至少一个小关节受累) 5 ( 2) 血清学［( 确诊至少需要一条，0 ～3) ］ ①ＲF 和 ACPA 均为阴性 0 ②ＲF 和/或 ACPA 低滴度阳性 2 ③ＲF 和/或 ACPA 高滴度阳性 3 ( 3) 急性时相反应物［( 确诊至少需要一条，0 ～1) ］ ①CＲP 和 ESＲ 均正常 0 ②CＲP 和 ESＲ 异常 1 ( 4) 症状持续时间( 0 ～1) ① ＜6 周 0 ②≥6 周 1 适用人群: 至少有一关节明确表现为滑膜炎( 肿胀) ，滑膜炎无法用其他疾病解释; ≥6 分可诊断为 ＲA。 活动性判断 疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的数目、关节功能受限程度，以及急性炎症指标( 如 ESＲ、CＲP 和血小板) 等。 缓解标准 ①晨僵时间低于 15min; ②无疲劳感; ③无关节痛; ④活动时无关节痛或关节无压痛; ⑤无关节或腱鞘肿胀; ⑥ESＲ( 魏氏法) 女性 ＜30mm/1h，男性20 mm /1h。 符合 5 条或 5 条以上并至少连续 2 个月者考虑为临床缓解; 有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热，则不能认为缓解。 强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) 主要侵犯脊柱但周围关节也可受累。①男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱；③与遗传基因HLA-B27有关；④90%～95% 的患者RF为阴性。 银屑病关节炎(psoriatic arthritis，PA) 银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主，也可出现关节畸形，但 ＲF 阴性，且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。 骨关节炎(osteoarthritis，OA) 为退行性关节病，本病特点：①发病年龄多在50岁以上；②累及膝、髋等大的负重关节；③关节疼痛活动后加重，经休息后明显减轻；④血沉正常，RF阴性；⑤X线显示关节边缘呈唇样增生或骨疣形成，关节周围骨钙沉积。 痛风(gout) 结缔组织病所致的关节炎,如SS、系统性红斑狼疮（SLE） 其他病因的关节炎:风湿性关节炎，反应性关节炎等 目的 ① 减轻关节肿痛和关节外的症状 ② 控制关节炎的发展，防止和减轻关节的破坏， 保持受累关节的功能 ③ 促进已破坏的关节骨的修复 措施：一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗等，其中以药物治疗最为重要 早期诊断、早期治疗是RA治疗的关键 (一) 非甾体抗炎药(NSAIDs ) 通过抑制环氧酶(COX)的作用，减少前列腺素合成，产生抗炎止痛作用。COX有两种同功酶 (COX-1，COX-2) 不良反应：胃肠道反应、水肿、血压升高、血细胞减少、凝血障碍、肝肾损害等。 注意事项：剂量个体化， 只有在一种NSAIDs足量使用1—2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选择半衰期短的NSAIDs，对有溃疡病史的老年人，宜服用选择性 COX-2 抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs 虽能减轻 ＲA 的症状，不能改变病程和预防关节破坏，故不要单用、长期用 NSAIDs 治疗 ＲA，最佳选择是与 DMAＲDs 联合应用。 有减轻或阻止关节破坏的作用，可能保存关节的完整性和功能。临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药。 对于任何未经治疗具有持续性滑膜炎和关节破坏的患者应立即开始用DMARDS治疗以阻止或减慢关节进一步的破坏。 从疗效和费用等考虑，首选甲氨蝶呤（MTX），并将其作为联合治疗的基本药物。如患者对MTX不能耐受，可改来氟米特或其他D