rt-PA静脉溶栓专家共识2012.docVIP

重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中中国专家共识（2012版） 重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中共识专家组 共识专家组成员（按姓氏拼音排序）：待最后补充 通讯作者 徐安定，暨南大学附属第一医院神经内科 510630，andingxu@ 王拥军，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 100050，yongjunwang111@ 重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）是目前治疗急性缺血性卒中（acute ischemic stroke, AIS）最有效的药物，时间窗内静脉rt-PA溶栓是唯一被证实可以减少AIS生存病人残疾率的治疗方法。自2006年我国《临床应用重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识》[1]发表以来，AIS静脉溶栓治疗取得很大的进展，因此有必要对专家共识进行更新。 一、AIS患者rt-PA静脉溶栓的循证医学证据 1. 基于临床和CT选择病人的静脉rt-PA溶栓 1）发病3h内：1995年国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照的NINDS研究首次显示了符合适应证的AIS患者发病3h内静脉应用rt-PA溶栓的有效性和安全性[2]。2004年包括NINDS及其他4项国际多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究（ECASS-I、ECASS-II、ATLANTS-A和B）亚组的汇总分析证实发病3h内静脉应用rt-PA效益明显超过风险，与安慰剂相比明显提高良好预后比例，其1.5h内和1.5-3h内OR值分别为2.81（95%CI 1.75-4.50）和1.55（95% CI 1.12-2.15）[3]。此外，溶栓登记研究如欧洲SIST-MOST和中国TIMS-CHINA为临床真实世界中对发病3h内静脉rt-PA溶栓提供了进一步支持[4, 5]。2012年最新发表的溶栓meta分析也再次证实发病3h内静脉rt-PA溶栓明显增加生存及非残疾比例（OR 1.53，95% CI 1.26-1.86）[6]。 2）发病后3-4.5h：上述2004年的汇总分析为发病3-4.5h内静脉rt-PA溶栓提供了初步依据（良好预后OR 1.40, 95% CI 1.05-1.85）[3]。直接证据来源于2008年发表的国际多中心、随机、双盲安慰剂对照的ECASS-III研究。在821名发病3-4.5h患者中，rt-PA静脉溶栓增加3个月良好预后率（OR 1.34%，95% CI 1.02-1.76）。但要强调指出，ECASS-III与上述其他溶栓研究不同，尚排除了严重卒中、既往卒中且合并糖尿病的患者[7]。随后溶栓登记研究包括SITS-ISTR和TIMS-CHINA、2010年的溶栓汇总分析为发病后3-4.5h静脉rt-PA溶栓提供了进一步证据[5,8,9]。 3）发病后4.5h-6h：扩大时间窗至发病后6h的ECASS-I、II、ATLANTIS-Ａ和发病后5h的ATLANTIS-B研究均以失败而告终[3]。2010年的溶栓汇总分析纳入NINDS、ECASS、 ATLANTIS和EPITHET研究，显示基于临床和CT选择的AIS病人，若超过4.5h，rt-PA静脉溶栓的危害超过获益[3]。AIS发病6h内静脉rt-PA溶栓最大规模的国际多中心、随机对照、开放、盲法评估终点事件的IST-3研究刚刚揭晓。该研究纳入3035名患者，与对照组相比，溶栓组6个月后无残障存活（主要终点）无统计学差异，6个月生存及良好预后（次要终点）明显增高（OR 1.26，95% CI 1.04-1.53）；症状性颅内出血（symptomatic intracranial haemorrhage,sICH）明显增加（7% Vs 1%，OR 6.94, 95% CI 4.07–11.8），7d内死亡率明显增高（11% Vs 7%，OR 1.60, 95% CI 1.22-2.08），但7天-6个月的死亡率明显降低，因此6个月时两组死亡率完全一致（27%）。进一步亚组分析显示，发病后3h使用rt-PA明显获益，而超过3h者，获益未达统计学差异[14]。IST-3发表后的最新meta分析（包括12个静脉溶栓随机对照研究，较大部分数据来自IST-3）结论与IST-3研究结果一致[6]。 4）rt-PA静脉溶栓剂量：上述溶栓研究中，除ECASS-I使用1.1mg/kg之外，所有其他随机对照研究、登记研究的绝大部分病例均使用0.9mg/kg（总量不超过90mg），其中10%静脉推注，余量持续1h以上静脉泵注。日本溶栓登记研究提示0.6mg/kg治疗AIS对日本患者可能安全有效[11-12]，但缺乏与安慰剂或与标准剂量的对照研究。2011年一项包括上述两项日本溶栓研究在内的