2016.5.16中国脑血管病一级预防指南.ppt

Company Logo Hot Tip 13.高同型半胱氨酸血症 大量研究结果均支持同型半胱氨酸血浆水平的升高与动脉粥样硬化性疾病存在联系，可使包括脑卒中在内的动脉粥样硬化性血管病的危险性增加2～3倍[87]. 另有研究显示，包括吡多醇(维生素B6)，甲钴胺(维生素B12)的复合维生素B和叶酸联合应用可降低同型半胱氨酸血浆浓度，但并不能降低脑卒中发生风险。 推荐意见：(1)普通人群(非妊娠、非哺乳期)应通过食用蔬菜、水果、豆类、肉类、鱼类和加工过的强化谷类满足每日推荐摄入叶酸(400 μg/d)、维生素B6(1.7 mg/d)和维生素B12(2.4 μg/d)，可能有助于降低脑卒中的发生风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)高血压病伴有高同型半胱氨酸血症的患者，在治疗高血压的同时加用叶酸可能会减少首次脑卒中发生的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。 Company Logo Hot Tip 14.口服避孕药 口服避孕药(oral contraceptive, OC)与脑卒中(尤其是缺血性脑卒中)风险之间的联系目前仍然存在争议。一般来讲，OC对脑卒中风险的影响较小，但对于高龄或伴有吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、高脂血症及先兆性偏头痛等危险因素者，OC会使脑卒中的风险大幅增高。因此，上述女性应尽量避免使用OC，而在OC使用者中应积极治疗脑卒中的危险因素[92]。 推荐意见：(1)不推荐年龄35岁，有吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往血栓栓塞病史等危险因素的女性使用口服避孕药(B级证据)。(2)对于那些使用口服避孕药，并由此而导致脑卒中危险增加者，应更加积极治疗已有的脑卒中危险因素(Ⅲ级推荐，C级证据)。(3)推荐在使用激素类避孕药之前进行血压测量和管理(Ⅰ级推荐，B级证据)。 Company Logo Hot Tip 15.绝经后激素治疗 多数研究显示绝经后激素替代治疗(hormone replacement treatment, HRT)可增高脑卒中的发生风险。妇女健康促进会(Womens Health Initiative, WHI)[93]研究显示，HRT组的脑卒中风险较安慰剂组显著增高，其风险与激素类型、剂量和持续时间相关。同时服用雌激素和孕激素者的脑卒中风险增高44%，仅服用雌激素者的脑卒中风险增高55%。一项汇总分析显示，HRT能使脑卒中风险增高约30%。 推荐意见：不推荐绝经后激素替代[结合雌激素(conjugated equine estrogen，CEE)，联合或不联合甲羟孕酮(medroxyprogesterone，MPA)]或选择性雌激素受体调节剂(如雷洛昔芬、他莫西芬或替勃龙)治疗用于脑卒中一级预防(A级证据)。 Company Logo Hot Tip 16.睡眠呼吸紊乱 睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea–hypopnea index，AHI)是诊断睡眠呼吸暂停的重要参数，AHI描述了在睡眠期间呼吸事件(呼吸暂停或气流减少)发生的次数。睡眠呼吸暂停定义为每小时AHI≥5，AHI增加提示严重性的增加[94]。有研究结果表明睡眠呼吸暂停为脑卒中的独立危险因素，且与睡眠呼吸暂停严重性相关(在每小时AHI≥20的人群中脑卒中风险增加了3倍)[95]。 睡眠呼吸暂停主要的治疗方案是持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)，能改善很多的临床预后(例如日间嗜睡)。与不使用CPAP治疗相比，CPAP治疗与睡眠呼吸暂停患者的心血管病风险减少相关，这种相关对于特别严重的睡眠呼吸暂停更加显著[96]。但目前尚缺乏前瞻性随机试验来证明治疗睡眠呼吸暂停作为脑卒中一级预防的有效性。 推荐意见：(1)对有睡眠呼吸紊乱的高风险人群进行筛查，有条件时可行多导睡眠图(polysomnography)监测睡眠呼吸紊乱(Ⅲ级推荐，C级证据)。(2)对有严重睡眠呼吸暂停的患者可以进行持续气道正压通气等治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)。 Company Logo Hot Tip 17.高凝状态 遗传性和获得性高凝状态称为易栓症，获得性易栓症称为抗磷脂抗体综合征(antiphospholipid syndrome)。大部分遗传性和获得性高凝状态与静脉血栓形成有关，而与动脉源性缺血性脑卒中关系不大。在年轻的女性缺血性脑卒中患者中，有数据证实抗磷脂抗体(antiphospholipid antibody)阳性率升高[97]。但大部分病例对照研究没有发现在其他人群中遗传性和获得性高凝状态与脑卒中相关。近期一项研究结果显示，对抗磷脂抗体阳性的患者，低剂量的阿司匹林不能预防脑卒中[98]。 推荐意见：(1)通过基因筛查检测遗传性高凝状态对首发脑卒中一级预防的有效性尚未得到证实(Ⅲ级推荐，C级证据)。(2)对具有