B型利钠肽在临床心血管疾病中的应用进展.docVIP

　　B型利钠肽在临床心血管疾病中的应用进展 【关键词】 心血管疾病 　 B型利钠肽（ｂｒａｉｎ/B－ｔｙｐｅnatriuretic ｐｅｐｔｉｄｅ，BNP）是在20世纪80年代由Sｕｄｏｈ等首先提出，由于其最先从猪脑中分离所以又称为脑钠素。其主要由心室合成分泌，在人体血浆中以含有特异环状结构的32肽形式存在。利钠肽通过与其主要受体结合而发挥生物学作用。目前发现有A、B、C 3种利钠受体（NPR），在大血管中以A型受体多见，脑组织中主要是B型受体，C型受体主要存在于肾及血管中［1］。当心室扩张或容量压力负荷增加时，其分泌亦随之增加，并扩张血管，从肾脏排出多余水分，减少液体滞留，降低血压并减少心脏负担。磷酸化/去磷酸化是NPR活性调节的重要机制［2］。BNP在体内的半衰期为22ｍｉｎ，主要在肺和肾内降解。　 BNP主要作用于内皮细胞和血管平滑肌细胞特异性受体，激活腺苷酸环化酶，增加细胞内第二信使环鸟苷单磷酸浓度，从而促进利尿、排钠，扩张外周血管，减少肾素血管紧张素、醛固酮及肾上腺素及内皮系统的活性，降低容量负荷。BNP尚有调节植物神经系统，阻滞心肌纤维化和血管平滑肌增殖的作用；还可抑制血管内皮细胞表达组织因子（如内皮素）和纤维蛋白酶原激活抑制剂I的表达，阻止充血状态下的血栓形成［3］。 1 临床作用 1．1 B型利钠肽在心衰诊断中的应用 1.1.1 B型利钠肽对于心衰的诊断 慢性充血性心衰（CHF）是多种疾病的终末阶段，早期诊断对于降低病死率及控制病情的进一步发展非常重要。研究证实，血浆BNP在CHF时显著增加，重度CHF时BNP升高更明显。Dao等［4］对250例呼吸困难的急诊患者测定BNP，结果证实CHF患者BNP明显高于非CHF患者（Plt;0.01）。Selvais等［5］的研究显示，重度CHF （NYHA Ⅲ～Ⅳ级）的BNP明显高于轻度CHF（NYHA Ⅰ～Ⅱ级），而且BNP与左心室射分数（LVEF）有很好的相关性，在判定CHF程度时BNP又强于LVEF。Mcdonagh等［6］对1252例入选者测定BNP，LVEFlt;0.30诊断为左心室收缩功能衰竭，结果发现左心室收缩功能衰竭的BNP质量浓 度远远高于心功能正常者。BNP的持续升高，提示患者有很高的复发率和病死率。有研究认为，在急性CHF时BNP测定在指导CHF治疗是否成功要优于重复超声检查，与左室射血分数（LVEF）相比，BNP浓度的变化作为心脏代偿机制的标志要更加敏感可靠［7,8］。 1.1.2 BNP对于心衰治疗效果的评价 心衰患者进行治疗后体内BNP水平的变化和治疗效果、心功能的改善情况有相关性。在治疗有效的患者中，BNP开始下降；治疗无效心功能进行性衰退的患者，BNP水平没有下降，甚至继续升高。BNP浓度能独立地识别不良预后的心衰患者，是判断心衰患者预后和进行危险分级的有力指标。 1.2 BNP水平在心肌梗死的演变及对心肌梗死预后的评估 AMI发生后，血浆BNP 24ｈ快速升高，然后趋于比较稳定，4天内血浆BNP浓度与透壁性AMI患者LVEF密切相关［9］。血浆BNP水平与AMI的梗死面积呈正相关。而与LVEF心脏指数呈负相关。在AMI后，由于心室的收缩及舒张功能急剧下降，容量负荷相对过重和心室的梗死扩展，导致心室受到明显的牵张，加上梗死心肌及心肌周围的缺血状态，可以快速诱导心室肌BNP的基因表达，使血浆BNP有较显著的升高，BNP的分泌主要位于梗死区与非梗死区交界处存活的缺血损伤心肌细胞及梗死期存活的缺血损伤心肌细胞中。另外，AMI后BNP 分泌增加与缺血损伤及局部室壁张力增加这两种因素有关。AMI后血浆BNP水平出现双峰者多为前壁心肌梗死且LVEF偏低、肌酸激酶同工酶水平较高［10］。 BNP对AMI预后的评估：在AMI后测定BNP，这不仅可识别有无左心室收缩不全，而且在判断左室重构和死亡危险方面优于超声诊断。新近有资料认为，BNP是预测ACS患者30天内死亡率最好的标志物。研究提示，在AMI后30天内或10个月内再发心肌梗死的患者，其首次发病时的血浆BNP水平高于未再发AMI者。AMI后血浆BNP水平持续升高的机制之一就是未能实现早期梗死血管的再灌注，尽早开通梗死相关闭塞冠状动脉如静脉溶栓或经皮冠状动脉介入治疗可使血浆利钠肽水平下降，并可有效降低AMI急性期的病死率［11,12］，有研究发现AMI患者血浆BNP在PCI术后与对照组比较差异有显著性（P＜0.05）［13］ 。因此，血浆BNP不仅是定量准确地预测心室重构程度的较好血液标记物，而且在AMI预后评估方面，BNP比其他常用的危险因子更有价值。将BNP作为疗效观察指标，有利于降低AMI的致死率和致残率［14］。 1.3 对急性呼吸困难的鉴别 呼吸困难是临床常见症状之一，急诊情况下往