儿童维生素D缺乏病的诊疗体会.docVIP

　　儿童维生素D缺乏病的诊疗体会 【摘要】由于先天体内贮存不足(早产、多胎、孕期营养不良)，维生素D摄入不足(紫外线照射不足、饮食缺乏维生素D等)和慢性消化道疾病造成的维生素D吸收不良等多种原因造成的维生素D缺乏，是儿童期一个重要的健康危险因素，影响儿童生长发育、智力发育和身心健康。目的讨论儿童维生素D缺乏病的诊疗体会。方法根据患儿临床表现与辅助检查结果进行诊断与治疗。结论一般治疗以口服维生素D制剂为主，重症有并发症或口服有困难者，经多方研究后慎重肌注。 【关键词】儿童维生素D缺乏病诊断治疗 由于先天体内贮存不足(早产、多胎、孕期营养不良)，维生素D摄入不足(紫外线照射不足、饮食缺乏维生素D等)和慢性消化道疾病造成的维生素D吸收不良等多种原因造成的维生素D缺乏，是儿童期一个重要的健康危险因素，影响儿童生长发育、智力发育和身心健康。 【临床表现】 1.维生素D缺乏性佝偻病维生素D缺乏致钙、磷代谢紊乱，造成以骨代谢和发育障碍为主要表现的全身性疾病。 (1)早期：一般见于6个月以内的婴儿。主要是非特异性症状如夜惊、多汗、盗汗、烦躁、生长迟缓(生长速率低减)、进食差、睡眠不好。已有血生化改变。 (2)活动期：突出表现在骨骼营养和发育不良。 6个月以下婴儿：以颅骨体征为主，颅骨软化、方颅。 6个月以上婴儿：以长骨干骺端体征为主，肋骨串珠、手(足)镯、下肢、胸廓、脊柱畸形。前囟门关闭延迟。多种血生化改变。 (3)恢复期：经日光浴／紫外线照射或治疗后，临床症状减轻，骨骼病变恢复。不同程度血生化改变。 (4)后遗症期：多出现在2～3岁以后儿童，临床症状消失，血生化值恢复正常，但可见遗留的不同程度的骨骼畸形。 2.维生素D缺乏性手足搐搦症神经肌肉兴奋性增高而产生的一系列临床症状，主要见于小婴儿。主要原因是在维生素D缺乏的进程中甲状旁腺功能过度应激造成应答迟钝，不能有效调节血钙水平到正常范围。 (1)症状：突发无热性惊厥、喉痉挛、手足搐搦发作终止后一切如常。上述症状多见于冬春。 (2)体征：面神经征、腓反射和陶瑟症阳性。 【诊断要点】 1.维生素D缺乏性佝偻病症状仅供参考和提供诊断方向的线索和提示。主要诊断指标为血清25-(OH)D3、血生化指标、X线骨骼干骺端变化。 (1)病史：营养史／喂养史，生活方式中存在有维生素D摄入不足、吸收障碍等原因。 (2)临床症状：1岁内典型或不典型的症状。 (3)实验室／影像学检查： 早期：血清25-(OH)D3明显降低(lt;10μg／L)、血磷降低，血钙可正常。长骨骨骺端X线可正常，可见钙化线不整齐或出现小沟。 活动期：血清25-(OH)D3明显降低，甲状旁腺素水平增高，血钙稍低，血磷明显降低，碱性磷酸酶升高；长骨X线见骨干干骺端呈毛刷状和口杯状改变，骨骺软骨盘增宽，骨质稀疏。 恢复期：血生化仍不正常。长骨X线骨骺端临时钙化带重新出现为恢复的特征性标志。 后遗症期：血生化正常，骨骼X线正常。遗留不同程度的骨骼畸形。 2.维生素D缺乏性手足搐溺症 (1)存在活动性佝偻病。6个月以下的婴儿、早产儿、人工喂养儿多见，春季发病多。 (2)抽搐：6个月以上婴儿多见，常为突发性，多数为全身抽搐，亦可局限于某一肢体或面部肌肉。抽搐次数较为频繁，神志清楚，不发热。 (3)手足搐搦6个月以上婴儿常见。上肢手腕屈曲，手指伸直，拇指屈曲；下肢伸直内收，足趾下弯呈弓状。意识清楚。 (4)喉痉挛：见于婴儿。声门及喉肌痉挛吸气时发出喉鸣音，严重时可因窒息死亡。 (5)Chvostek征，腓反射、Trousseau征仅在检查时出现。 (6)血检查：血清总钙浓度lt;1.75～1.88μmol／L(7～7.5mg／dl)，或钙离子lt;1.0μmol／L(4mg／dl)。 【鉴别诊断】 1.维生素D缺乏性佝偻病需与下述疾病鉴别 (1)软骨营养不良：本病除有类似佝偻病的骨骼改变外，还有四肢和手短粗。X线检查长骨骨骺端变宽平滑整齐，血清钙、磷正常。 (2)各型佝偻病： 2.维生素D缺乏性手足搐搦症 (1)与无热惊厥性疾病鉴别：①低血糖惊厥，多见于清晨空腹，血糖lt;2.2μmol／L；②低镁血症多见于小婴儿，常伴有触觉、听觉过敏，引起肌肉震颤或手足搐搦，血镁lt;0.58μmol／L(1.4mg／dl)。 (2)喉痉挛与急性喉炎鉴别:急性喉炎多伴有上呼吸道感染、声嘶伴犬吠样咳嗽和吸气困难。无低钙症状,钙治疗无效。 (3)与婴儿期癫痫(例如婴儿痉挛症)鉴别。 【治疗方案及原则】 1.维生素D缺乏性佝偻病 (1)实施母乳喂养至少6～8个月。无法母乳喂养儿，使用含DHA和AA的配方奶。加强换乳期泥糊状食物喂养，保证均衡膳食，养成良好的进食行为(包括终生服奶的习惯)。加强户外