胃肠道间质瘤的诊疗与预后的研究现状.docVIP

　　胃肠道间质瘤的诊疗与预后的研究现状 【摘要】 胃肠道间质瘤（GIST）是常见的消化道肿瘤，近十几年来对GIST的诊治及预后标志物的研究取得了较大的成果，但也存在GIST早期诊断率低，转移性GIST疗效欠佳和长期使用伊马替尼疗效减退等问题。为使临床上更好地认识GIST，本文就GIST诊断、治疗及预后的研究现状做一综述。 【关键词】 胃肠道间质瘤；诊断；治疗；预后 胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是消化道间叶源性肿瘤，起源于消化道肌层的神经节细胞，又叫做Cajal间质细胞，一般存在cKit基因和血小板源性生长因子基因突变，富于梭形、上皮形或多形性细胞。近来年关于GIST的研究，如超声内镜下诊断，腹腔镜、内镜手术微创治疗，药物靶向治疗和 GIST预后标志物的研究等方面取得了新进展，GIST的诊断率和疗效均得到明显提高。本文就目前关于GIST的诊断、治疗、预后作一综述。 　　1 GIST的诊断 　　GIST的检查方法较多，常用的有医学影像、内镜、病理活检和免疫组化技术等，现把各技术在GIST诊断中的应用情况分述如下： 　　1.1 医学影像检查 　　X线联合消化道造影诊断GIST已逐渐被CT取代。CT可以清楚显示肿瘤的大小及与周围组织的关系，尤其螺旋CT 灌注成像可以反映病灶内的血供情况和血流动力学变化，对于肿瘤的鉴别诊断和良、恶性的判断有重要意义。由于CT能评价GIST 病灶的解剖学范围，指导手术选定切除范围，故对手术治疗有较大价值。Ghanem 等［1］报道CT 的影像学图像随病灶大小而显示不同的特征，小的病灶多为圆形或类圆形，平扫或增强显示瘤体密度均匀；而较大的病灶多为不规则分叶状，中心可见小片或大片状低密度区，增强后呈不均匀强化。正电子发射断层扫描术(position emission tomography，PET)是近些年来的新技术。GIST肿瘤组织代谢活跃，可以迅速摄取18 氟脱氧葡萄糖，PET据此可以确定原发病灶及转移灶的位置，估计手术范围，甚至评价患者对药物的敏感性，但其价格太昂贵，目前难以推广应用。Stroobants等［2］报道PET图像的变化还可以反映患者治疗效果和症状改善的程度。 　　1.2 超声内镜检查 　　近年来超声内镜（EUS）技术在GIST的诊断中得到迅猛发展，是鉴别GIST与其他黏膜下肿瘤的主要手段。当内镜检查发现上消化道黏膜下隆起性病变时，由于体表B超受胃肠道内气体干扰而难以成像，而EUS能避免此干扰，可以鉴别病变部位是处于胃肠壁还是胃肠外；而且EUS还能清楚地分辨病变是囊性还是实性，以及根据声像特征判断病变的良、恶性。EUS根据肿瘤的大小、边界、深度和不均一性预测潜在的恶性GIST。Palazzo等［3］认为出现腔外边缘不规整、囊性间隙和恶性淋巴结中的任意2项时则可考虑恶性GIST或交界性GIST。EUS不但对诊断GIST有帮助，而且有助于选择治疗方法［4］。 　　1.3 病理学检查和免疫组织化学技术 　　在病理学检查中，GIST可分为梭形细胞型、上皮样细胞型、梭形和上皮样细胞混合型。瘤细胞排列结构多样，可呈束状交叉、漩涡状、器官样、栅样状及巢索状，间质内可出现黏液及玻璃样变性。组织学上GIST不同于平滑肌瘤、平滑肌肉瘤和许旺细胞瘤，仅凭苏木精伊红染色有时很难把它们区分开，最后确诊绝大部分还得依赖于免疫组织化学技术。近些年来免疫组化技术的进步给GIST的确诊带来了极大的帮助，通过免疫组化方法检测CD117(酪氨酸受体激酶)蛋白而确诊GIST［5］。Lattarulo 等［6］利用免疫组化技术对7例GIST患者进行检查，结果证实其持续高表达CD117。 　　1.4 GIST的联合诊断策略 　　联合多种诊断方法、逐步诊断是目前主要的诊断策略。目前还没有哪种诊断方法能做到既价廉又方便且确诊率高，若要达到这一点，往往需要多种检查相互配合，逐步深入诊断。比如现在做内镜检查很方便且检查范围较广，但其对内镜下隆起性病变难以确诊，这时需进一步利用超声内镜联合细针穿刺术（EUSFNA）取病理活检并联合免疫组化技术进行检测。目前EUSFNA联合免疫组织化学技术确诊GIST是发展的趋势，其诊断效率高且创伤性小［7］。 　　2 GIST的治疗 　　2.1 手术治疗 　　对未发生转移的局灶性GIST患者常规手术切除仍是目前的首选，但是否应该扩大切除范围还存在争议。Dematteo等［8］认为切除瘤体即可，扩大切除并无必要。但也有学者持反对意见，Chen等［9］认为如果条件允许，对高度恶性的GIST给予广泛性切除是必要的。在手术治疗中，肿瘤大小与预后关系的研究报道也不一致，Chen［9］分析手术切除后的