肥胖相关性肾病诊治的研究进展.docVIP

　　肥胖相关性肾病诊治的研究进展 【关键词】肥胖；肾脏损伤；FSGS；研究进展 随着经济增长和生活方式的改变导致的肥胖人群的日益增长。由于肥胖患者更易罹患高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、骨质疏松、睡眠呼吸暂停综合症(SAS)、乳腺癌和消化道肿瘤等多种疾病，因此，肥胖已成为我国公共卫生的新挑战[1]。 早在1974 年I）即体重(kg)与身高(m)2 之比来诊断肥胖。西方根据BMI 将肥胖分为3 级[5]：Ⅰ级肥胖BMI 30.0～34.9(kg/m2)，Ⅱ级肥胖BMI 35.0～39.9(kg/m2)，Ⅲ级肥胖（又称病理性肥胖）BMI≥40(kg/m2)。以往对亚洲人群的肥胖定义为BMI 23.0～24.9(kg/m2)为超重，≥25(kg/m2)为肥胖。在我国，国人体型偏瘦，2002 年“中国肥胖问题工作组”将BMI≥28(kg/m2)，或中心性腹围：男性≥85 cm，女性≥80cm，定义为肥胖[6]。 1.2 肥胖相关性肾病的诊断 1.2.1 临床表现 ORG 患者通常起病隐匿，无年龄发病特征。早期可出现微量白蛋白尿，病情进展渐出现以中分子蛋白尿为主的蛋白尿。 典型病例临床表现为肾病性蛋白尿或非肾病性蛋白尿，部分患者(14%)可合并镜下血尿。ORG 患者可缓慢进展至终末期肾衰（ESRD）。ORG 患者虽可有大量的蛋白尿,但是些患者并无明显的浮肿和低蛋白血症，而且白球比值往往增高。ORG 患者常伴有高血红蛋白血症和网织红细胞的增高。ORG 患者亦常伴有胰岛素抵抗，表现为高胰岛素血症和血尿酸的增高。除此以外，ORG 患者还伴有脂肪肝的高发病率并伴发糖尿病、高血压、SAS。肾小球体积增大伴FSGS 患者与单纯肾小球体积增大患者相比，临床表现无明显差异。与特发性FSGS 患者相比，ORG 发病年龄较大，较少进展至ESRD，虽然有大量蛋白尿，但水肿、低蛋白症发生率较低，血胆固醇水平、蛋白尿严重程度低于特发性FSGS 患者[7,8]。 1.2.2 肾活检的病理改变 由于肥胖患者通常伴有糖尿病、高血压、高尿酸血症等疾病，故ORG 的诊断目前主要依靠临床资料的分析联合肾活检病理确诊。ORG 的形态学改变并不具有特征性改变，其表现为局灶节段性肾小球硬化伴肾小球体积增大（Obesity-associated FSGS erulomegaly,O-FSGS）或仅表现肾小球体积增大(Obesity-related glomerulomegaly alone, O-GM)[7]。部分患者可呈现轻度肾小球系膜硬化等局灶性“糖尿病肾病样”改变[7,9]。虽然O-FSGS 与特发性FSGS （ idiopathic focal segementalglomeruloschrosis, I-FSGS）均可呈现“经典型”FSGS的组织学特征，但O-FSGS 有更低的节段硬化肾小球比例、更明显的肾小球体积增大和血管病变。而且O-FSGS 病变并不好发于皮髓交界处[10]。O-GM光镜特点主要表现为,肾小球肥大无球性或节段性肾小球硬化，肾小管萎缩、间质纤维化和小动脉病变均较O－FSGS 轻。约20%的ORG 患者有球旁器肥大但半数患者却无高血压。ＯＲＧ肾组织免疫荧光沉积特点为寡免疫复合物，主要为非特异性的IgM 沉积，最常见IgM 和C3 呈颗粒样沉积在肾小球血管袢或系膜区。电镜可见足细胞的肿大、肥大和足突融合等改变[8]。足突融合的程度较特I-FSGS轻。 1.3 ORG 的鉴别诊断 肥胖患者出现蛋白尿（gt;1g）伴或不伴镜下血尿、肾功能不全，病理表现为肾小球肥大和（或）局灶节段肾小球硬化时应考虑ORG，需与特发性FSGS 鉴别。 1.3.1 特发性FSGS ORG与特发性FSGS 的临床表现和肾组织病理改变不完全相同[7,9]。与特发性FSGS 患者相比，ORG 发病年龄较大，ORG 患者的动脉硬化更严重，虽然有大量蛋白尿，但水肿、低蛋白血症发生率，血胆固醇水平、蛋白尿严重程度相对低于特发性FSGS 患者[7,9]。ORG 患者肾小球体积增大明显，但不局限于皮质，肾小球直径与体重、体重－身高指数成正比。节段硬化肾小球的比例较低（12％），足突融合的程度较特发性FSGS 轻。这些与其病变较轻、进展较慢，较少进展至终末期肾脏病（ESRD）相关。除此以外，ORG 患者细胞性病变及塌陷性病变发生率低，较少出现足突细胞肥大或增生。 1.3.2 糖尿病肾病（DN） 糖尿病肾病往往有糖尿病史，DN 患者常伴有糖尿病眼病和心脏的病变。空腹血糖、餐后2h 血糖、葡萄糖耐量试验、糖化血红蛋白等的检测有助鉴别。 1.3.3 高血压肾硬化 高血压肾硬化亦好发于中老年，临床可表现为持续性蛋白尿，肾活检可出现继发性FSGS