血管舒张性休克的发病机制及血管加压素在治疗中的应.docVIP

　　血管舒张性休克的发病机制及血管加压素在治疗中的应 休克（Shock）是一种常见而严重的病理过程，是医学领域中的一个非常重要的课题。随着医学科学的不断发展，人们对它的认识由浅入深，由整体到局部，从宏观到微观走过了漫长的过程，随着对其认识程度的加深，在诊断和治疗上也越来越有针对性。根据不同的病因和发病机制休克分为很多种类型，近年来，有学者把各种原因引起的外周血管扩张、低外周血管阻力所导致的休克称为血管舒张性休克。本文主要对以下两个方面进行综述： 1血管舒张性休克的发病机制 2 血管加压素在治疗中的应用 一 血管舒张性休克的发病机制 1 血管舒张性休克的病因 1．1 感染是血管舒张性休克最常见的原因[1]，在美国每年有20万因感染而导致血管舒张性休克的病人。 2．2 氮和一氧化碳中毒[2,3] 2．3 各种原因所致严重休克的晚期 2．4严重心衰用左心辅助装置[4] 2．5长时间体外循环[5] 2．6糖尿病病人服用二甲双胍导致严重乳酸酸中毒后 2．7某些线立体疾病、氰化物中毒[6,7] 2 血管舒张性休克的发病机制 在血管舒张性休克病人的血浆中，儿茶酚胺含量增加[8]，肾素-血管紧张素系统被激活[9]。这说明血管舒张和低血压的原因是血管平滑肌收缩功能的失调。由于感染中毒性休克在临床中的普遍性、重要性，人们对它研究的最多，虽然不同原因导致的血管舒张性休克可能有不同的机制，如CO中毒引起的舒张性休克不仅有组织缺氧而且同时有鸟甘酸环化酶的激活[10]。但血管舒张性休克的发生机制仍有其共性，主要涉及以下三个方面：a 血管平滑肌细胞膜上ATP敏感K通道的激活和开放 b NO合成的增加 c 血浆中血管加压素的减少。 2．1血管平滑肌细胞膜上ATP敏感K通道的激活 足够的血管收缩需要血管紧张素Ⅱ和去甲肾上腺素等神经体液因子结合并激活血管平滑肌细胞膜上的受体，通过第二信使增加细胞内钙离子的浓度，一是细胞内贮存钙离子的释放，二是细胞外钙离子通过电压依赖性钙通道的内流。在高浓度状态下，钙离子与调钙蛋白形成复合体，复合体激活磷酸肌酸激酶调节肌球蛋白轻链，磷酸化的肌球蛋白浓度增加，血管平滑肌收缩。相反，血管扩张剂心房钠肽素和一氧化氮激活肌球蛋白磷酸酯酶，使肌球蛋白去磷酸化引起血管平滑肌的舒张[11]。 最近的研究发现，血管平滑肌细胞膜的静息电位在调节血管张力的作用上起着关键的作用。血管平滑肌细胞膜上的静息电位在－３０至－６０mＶ之间，细胞膜的去极化使电压依赖性钙通道开放，细胞浆内钙离子浓度增加，血管收缩[12]。相反，细胞膜的超级化使电压依赖性钙通道关闭，细胞浆内钙离子浓度减少，血管舒张。另外，持续的血管收缩需要细胞外钙离子进入细胞内，细胞膜超级化可阻止血管的收缩，在各种不同的离子通道中，钾离子通道对细胞膜静息电位影响最大，目前已知在血管平滑肌细胞膜上有四种钾离子通道[13]，其中对ＡＴＰ敏感钾通道的研究较为广泛和深入。 ＡＴＰ敏感钾通道的开放导致细胞内钾离子外流，细胞膜超级化，阻止细胞外钙离子的内流。这是二氮嗪等ＡＴＰ敏感钾通道激动剂能够抑制儿茶酚胺和血管紧张素II所致的血管收缩的原因。 正常生理状态下ＡＴＰ敏感钾通道是关闭的，在组织中毒、细胞缺氧的情况下，细胞内ＡＴＰ、氢离子、乳酸浓度增加，激活ＡＴＰ敏感钾通道，血管舒张[14]。在感染中毒、内毒素血症、出血性和心源性休克晚期都有可能因ＡＴＰ敏感钾通道的激活出现血管舒张性休克。 体内一些神经体液因子如心房钠肽素、腺苷等也能激活ＡＴＰ敏感钾通道，感染性休克、出血性休克和心源性休克时血浆内此类因子明显增加[15]，另外血浆内ＮＯ的增加通过cＧＭＰ激活ＡＴＰ敏感钾通道[16]。 2．2 NO 合成的增加 NO即血管内皮细胞舒张因子，不仅能导致低血压而且使机体对缩血管药产生耐药性。在感染中毒性休克病人的血浆中，NO的浓度明显增加[17]，感染中毒性休克、出血性休克失代偿期NO诱导型合成酶过度表达，这在血管平滑肌细胞和内皮细胞中表现尤为明显，目前NO诱导型合成酶的表达机制不十分清楚，可能跟L-6、 L-1、和肿瘤坏死因子等细胞因子有关[18,19]。NO合成酶抑制剂可以使感染中毒性休克和出血性休克失代偿期病人血压升高[20,21]。 在血管舒张性休克的病人，NO可能是激活了肌球蛋白磷酸酯酶。另外，它能激活钙敏感钾通道[22]。在正常生理状态下，儿茶酚胺、血管紧张素转换酶抑制剂作用于血管平滑肌上的受体，钙离子大量内流，血管收缩。同时，钙敏感钾通道开放，细胞膜超级化。防止血管平滑肌过度收缩。NO通过两种机制激活钙敏感钾通道：1 直接使通道亚硝基化 2 激活cGMP 依赖蛋白激酶。 2．3血管加压素的减少 血管加压素的作用主要是调节体内水平衡，同时参与心血管系统的功能调节，