距骨骨折的手术治疗进展.docVIP

　　距骨骨折的手术治疗进展 【摘要】距骨骨折由于解剖和血供特殊，手术显露困难，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。现代交通、建筑等高能量损伤多发，距骨骨折逐渐增多。许多学者对手术方式进行深入研究。本文就血供特点、临床分型、手术入路、手术方式上作出综述。 【关键词】距骨骨折分型手术治疗 距骨骨折临床上多见于交通、建筑等高能量损伤。由于距骨结构及特殊的血供系统，术后距骨坏死、骨关节炎发生率高。本文结合解剖与血供、分型提出治疗综述如下。 1解剖与血供 距骨分头、颈、体三部分，体部有外侧突、后突。后突有内外侧结节，外侧结节也叫距骨尾[1]。有6个关节面，表面60％为软骨覆盖，距骨的血管孔位于距骨颈的上、外、下面及距骨体的内面。血供主要来自胫前动脉或足背动脉、胫后动脉和腓动脉的一些分支。其中跗骨窦动脉和跗骨管动脉起最大作用。跗骨窦位于距骨外侧，距骨颈下方，距骨体之前，距骨头之后，向内与内侧的跗骨管相通。跗骨窦动脉可来自足背动脉、外踝动脉或腓动脉穿支，经跗骨窦至跗骨管发出分支到距骨体；跗骨管动脉多在踝关节下面2cm处恒定起自胫后动脉，向前经三角韧带，分支至距骨的内侧面进入跗骨管，发出分支到距骨体。，而这些动脉并非独立存在，而是互相吻合形成一个不定形距骨动脉环[2]。 2骨折分型 2.1距骨头骨折占全部距骨骨折的5％，分为二型： 一型；压缩骨折：最为常见，主要是足背伸时胫骨远段前缘挤压距骨头或踝跖屈位时轴向压力造成距骨头内侧压缩骨折，后者常合并舟骨骨折及距舟关节脱位。 二型；剪力骨折：相对少见。 2.2距骨颈骨折占距骨骨折的50％-80％[2]，是最常见的距骨骨折。距骨颈骨折分类目前多用Ham及内翻lt;5。目前要求达到完全解剖复位，满意的标准是移位lt;2mm。荣国威等[7]推荐距骨颈骨折在腰麻下复位短腿石膏托固定8—12周，愈合后不负重关节功能锻炼1～2个月后再负重行走。距骨尾骨折，胥少汀等[8]主张用短腿石膏固定踝关节。庞施义等[1]指出距骨尾骨折块几乎无血供，在切开复位内固定或取内固定时将距骨尾骨折块切除，单纯骨折无需石膏固定。 4.2手术时机 关于距骨骨折的最佳手术时机，仍存在一些争议。早期手术可减少骨折断端对距骨周围血供的损伤时间。可能保存重要的，甚至是唯一的三角动脉[10]。同时骨折脱位可能压迫皮肤、神经、血管至皮肤坏死、血管、神经损伤。早期周围组织尚未挛缩而易于复位，对周围血运损伤较轻，因而对距骨血运的破坏也较少。所以建议早期手术治疗，尤其是6h以内手术治疗[11]。Vallier等指出手术时间和术后并发症没有相关性，而和骨折分型有关[12-14]。 4.3手术入路选择传统手术入路主要有前外侧、前内侧、后内侧及后外侧4种，其中前外侧人路由于对距骨颈、体显露均较差，加之其人路角度不易进行内固定而极少采用；前内侧入路可暴露较易产生碎骨块的距骨颈内侧，并在直视下复位距骨颈，但损伤内侧血管环是其致命的缺点；后内侧人路需在胫距关节内上角水平行内踝截骨来暴露骨折部位，要注意避免损伤胫后血管及神经，保留距骨体残留的血供[15]。复杂的距骨骨折是经内踝截骨手术入路的良好适应证，主要是Ham、4.5mm空心钉及反螺纹双向加压空心钉、Herbert钉、可吸收钉均可选择，Ly与Fallat[20]用微型螺钉内固定也取得较好疗效。由远向近固定易发生骨折在跖侧张开，从距骨头向外30度、向下l5度拧入螺丝钉，并注意距舟关节的保护。由后向前也能获得较好的生物力学效能，在后外侧切口沿纵轴穿入螺丝钉，但要注意钉帽靠上方有撞击胫距关节危险。骨折压缩者可考虑行植骨或硫酸钙人工骨填充[21]。 近年国内外有不少学者报道使用可吸收材料内固定。不仅避免了金属材料二次手术取出的缺点，同时可吸收螺钉为MRI、CT检查提供较好的条件，利于早期发现距骨坏死。芬兰产Biofix可吸收材料具有良好组织相容性，无任何毒性反应，效果满意[22]。力学试验表明，Biofix螺钉超过了皮质骨强度。可吸收钉在骨折固定初期强度足以维持复位，并维持16～24周，随着骨折愈合，逐渐降解，强度逐渐丧失，2—4年内完全降解吸收”[23-24]。国产Dikfix可吸收螺钉，材料是一种非结晶性聚合物，植人体内2小时后开始发生径向膨胀，纵向收缩，产生自动加压作用，其初始强度可维持3个月不变，12—18个月内完全降解吸收。 4.4.3软骨移植术及钻孔术 Hangody[25]报道行自体软骨移植疗效显著。方法是从膝关节的滑车沟的外缘或用关节镜技术从髁问切迹取移植物，大小直径在2.7～6.5mm。适应证是距骨损伤部位直径gt;1.0cm，并仅限于孤立的内侧或外侧距骨体损伤，无播散性关节炎。软骨片用可吸收螺钉、Herbert钉埋头或肠线缝合固定。太小的软骨去除后应在损伤区钻孔以促进纤维软骨