10、胆道疾病.pptVIP

第三节　急性胆囊炎 一、临床表现和诊断　结石性胆囊炎；非结石性胆囊炎1.症状 饱餐、进油腻食物后，或在夜间发作，突发右上腹阵发性绞痛。放射至右肩、肩胛和背部可转为持续性并阵发性加剧。不痛不炎 黄疸：10%～25%的患者 2.体格检查 Murphy征（+） 3.影像学检查B超：胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征， 以及胆囊内结石光团。 二、急诊手术适应证1.48～72小时以内2.经非手术治疗无效且病情恶化者3.有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性 胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者 临床表现 诊断 根据病史和临床表现 B超检查发现胆囊内有结石光团和声影 胆绞痛是其典型的首发症状 常伴恶心、呕吐 也可自行缓解 1.胆囊结石 胆囊结石 治疗 2.溶（碎）石治疗效果不肯定，危险性大 3.无症状胆囊结石的处理 定期随访并择期手术 1.胆囊切除术是最佳治疗方式 开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC) 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC) 小切口胆囊切除术(open minicholecystectomy，OM) 切除的胆囊标本内的砂砾样结石 因胆囊内多发小沙砾样结石导致反复发作的急性胰腺炎，经手术治疗后痊愈 二、检查（1）影像学：B超首选（2）实验室： 　　 梗阻性黄疸血清胆红素值 结合胆红素比值升高尿中胆红素升高粪中尿胆原降低 三、治疗：手术为主1.原则①尽可能取尽结石②解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶③术后保持胆汁引流通畅2.常用术式 ①胆总管切开取石+T管引流术 ②胆肠吻合术，常用胆管空肠Roux-en-Y吻合 术无论胆囊有无病变，必须同时切除胆囊 3.围手术期处理（1）术前：黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K （胆道梗阻致维生素K吸收障碍） （2）术后：重点关注T管引流（胆汁量平均每天200～400ml）  拔管注意：①宜采用胶质T管②拔除T管前应常规行T管造影③造影后应开放T管引流24小时以上④如造影发现结石残留，则需保留T管6周以上⑤切忌使用暴力拔管，以防撕裂胆管及瘘管⑥对长期使用激素，低蛋白血症及营养不良， 老年人或一般情况较差者，应推迟拔管时间　  胆道蛔虫症 临床表现 诊断与鉴别诊断 超声可显示蛔虫影像 与胆石病、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胃痉挛和心绞痛等病鉴别 突发性剑突下方钻顶样绞痛 放射至肩部 可见寒战高热 第五节　急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC） 一、病因1.胆管结石最常见 2.致病菌 G-菌和G+菌 常合并厌氧菌感染 急性梗阻性化脓性胆管炎 （acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC） 3.急性胆管炎 AOSC为胆道外科的急症，可发生急性呼吸衰竭和急性肾功能衰竭，严重者可在短期内死亡 胆总管结石 胆道蛔虫 良性、恶性狭窄 感染 化脓 梗阻 + = AOSC 临床表现： Charcot三联征 黄疸 剧烈腹痛 神志改变 低血压 寒战高热 Reynolds五联征 辅助检查： 血白细胞和中性粒细胞均明显增高 尿胆红素阳性 血胆红素升高 血培养有细菌生长。 超声检查是AOSC的主要辅助诊断方法 诊断 根据病史及临床表现 超声是首选的诊断方法 ERCP CT MRCP 内镜超声检查 MRCP ERCP 治疗：原则是紧急手术，解除梗阻 AOSC 切开减压 抗休克 通畅引流 抗生素 四、治疗 紧急手术解除胆道梗阻并引流，降低胆管内压力1.非手术治疗 ①联合使用足量有效的广谱抗生素； ②纠正水、电解质紊乱；③恢复血容量：纠正休克，使用肾上腺皮质激素、 维生素，必要时使用血管活性药物； ④改善通气功能，纠正低氧血症。2.手术治疗：胆总管切开+T管引流术 抗休克与手术并重 常用术式有： 胆总管切开取石T管引流术 Oddi括约肌切开成形术 胆总管与空肠Roux-en-y吻合术 微创外科治疗 ERCP行Oddi括约肌切开（EST） 内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD) 胆道镜取石 3.围手术期处理（1）术前：黄疸和凝血机制障碍者应注射维生素K （胆道梗阻致维生素K吸收障碍） （2）术后：重点关注T管引流（胆汁量平均每天200～400ml）  第8节 胆道疾病的常见并发症 1. 胆囊或胆管穿孔 须急诊手术，切除胆囊，修补胆管及瘘口 2. 胆道出血 周期性发作的特点