混合痔内注内扎外剥、肛瘘切除术案例32.docVIP

常州博爱医院 出院记录 住院号 000065 姓名：朱自新 性别：男 年龄：40岁 出生地：常州 职业：其他 婚姻：已婚 入院诊断：肛周脓肿 入院日期：2012年01月09日 手术名称：肛周脓肿切开引流术 手术日期：2012年01月10日 出院诊断：同入院诊断 出 院 日 期：2012年01月20日 住院日 数：11 天 X光号： 120109006 心电图号：120109006 其他： 一、入院时情况：患者以“肛周肿胀疼痛5天”为主诉入院。 患者自诉缘于入院前5天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，无便 血，无排便困难，无腹痛腹泻，无畏寒发热。自服“消炎药”无好转。影响正常工作、生活，为求治疗， 来院就诊。专科检查：（截石位）肛门7点位距肛缘3—5cm处见一局部肿胀区，约5×7cm大小，质硬， 表面光滑，界限清楚，触痛明显，拒按。指诊：齿线附近7点位，压痛明显，肛门括约肌肌力正常，指 套退出无血迹。门诊拟“肛周脓肿”收住。 二、住院经过（病情变化、检查、治疗）： 1.给予抗炎治疗，排除手术禁忌症后拟2012-01-10上午行肛周脓肿切开引流术 2. 2012-01-10上午鞍骶麻醉下行肛周脓肿切开引流术，术中引出淡黄色脓液约50ml。 3.给予头孢尼西钠、奥硝唑对症、支持等治疗 4.术后创面清洁换药及物理等辅助治疗 三、出院情况： 患者精神好，纳食可，大便通畅，质软。大便无疼痛、出血，肛门创面初步愈合，无 异常分泌物及无脱出物、赘生物。 四、出院医嘱 ：1：注意休息； 2：注意饮食，避免辛辣刺激性饮食。多食用蔬菜水果等易消化食物。 3：健康宣教 4：门诊继续换药及随访 医师签名：