腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏肿瘤-张旭.pptVIP

保留肾单位手术治疗肾癌有近一个世纪历史。 在肾脏肿瘤治疗中多用于良性肿瘤，对恶性肿瘤的应用往往限于孤独肾、双肾恶性肿瘤或有肾功能不全的患者 。 因其疗效不佳而较少应用。 保留肾单位手术临床应用增多 －肿瘤的早期发现：60%无意中发现；10％在70年代 －早期肿瘤的生物学特性：体积小4cm； 生长慢 0.35cm/年； 转移能力低； －治疗效果：4～15％行根治性肾切除的患者对侧仍会发 生肿瘤；临床实践证明，保留肾单位手术治 疗早期恶性肿瘤，十年生存率与根治性肾切 除相当 与腹腔镜技术的结合 －以最小的创伤达到完全切除局部病灶的目的 －最大程度保存患肾功能 腹腔镜保留肾单位手术 较多开展的术式：肿瘤剜出术；肾部分切除术 手术适应证 经腹膜途径 经腹膜后途径 术前留置双J管 气管插管全麻 健侧卧位，腰部垫高 手术开始 留置双J输尿管导管 截石位，膀胱镜下留置患侧输尿管导管 穿刺套管位置 A点：腋后线肋缘下 B点：腋前线肋缘下 C点：腋中线髂棘上 D点：腋后线髂棘上 后腹腔气腹制备 A点：腋后线肋缘下切开皮肤约1.5cm，用血管钳钝性分开腰背筋膜，手指探入并分离腹膜后间隙，经该切口放入spacemaker，充水或空气500～800ml,扩张腹膜后间隙，建立后腹腔。 套管置入方法和位置 从A点伸食指入后腹腔，在手指引导下分别在B点、C点穿刺，置入套管。在A点置入10mm套管，缝合密闭切口。游离出肾动脉后，在D点另置入一个10mm套管。 套管置入方法和位置 经C点放入监视镜，充盈CO2。其余两套管置入相应的腔内操作器械，根据操作需要，监视镜交替通过A点和B 点两套管观察。 后腹腔气腹制备 控制肾蒂血管 沿腰大肌表面，肾脂肪囊外解剖游离肾动脉。血管束带穿绕控制肾动脉，但暂时不阻断肾动脉，留置备用。肾静脉不用游离。 显露肿瘤 根据手术部位切开肾周筋膜和肾脂肪囊，在肾实质表面用超声刀钝性和锐性分离肾实质与肾周脂肪间隙，所有粘连用超声刀切割，充分显露手术部位肾脏。 用超声刀切除肾脏小肿瘤。 疑为恶性肿瘤时，距瘤体边缘约0.5 cm以上，从正常肾实质切割 明确是良性肿瘤，则紧贴肾包膜进行切割分离 创面渗血用超声刀、PK刀或双极电凝止血。 弓状血管和叶间血管出血可用超声刀、 PK刀、钛夹或腔内缝合控制。 必要时短暂控制肾动脉以助清理手术视野和止血 如集尿系统切开，需腔内缝合闭合。 肾实质创面用止血纱布填压后用2-0微荞线缝合固定。 男性19例，女性13例。 年龄39～62岁，平均53岁。 肿瘤直径1.5～4㎝，平均2.6㎝。 局限性肾癌21例、肾血管平滑肌脂肪瘤11例，21例恶性肿瘤直径均小于2.5 cm。 平均手术时间为87min（55～ 110min）。 平均出血量55ml（20～120 ml）。 平均术后住院时间为6.5d（5~7d）。 无围术期并发症，无中转开放。 21例肾癌患者已平均随访13个月（3~20月），无局部复发 是否阻断肾蒂 肾创面的切割止血 集合系统的封闭 手术切缘（对恶性肿瘤） 完全阻断肾蒂血管（热缺血技术） －经腹腔途径：用Satinsky钳整块夹闭肾动静脉 －腹膜后途径：用Bulldog钳分别夹闭肾动静脉或 仅夹闭肾动脉 －热缺血时间一般控制在30分钟以内 －优势：减少出血，术野好，有助于切除肿瘤 －有时间限制，对腔内操作技术要求高，有可能损害肾功能 完全阻断肾蒂血管（冷缺血技术） －在使用上述控制肾血管技术的同时，使用局部降温措施，如经输尿管逆行插管向肾盂持续灌注冷生理盐水，或将肾脏装入专用的有冰霄的袋内等等 －实施比较困难，报道的不多 只游离肾动脉。 用一个自制的血管束带绕过肾动脉，末端穿过肛管，经套管引出体外。 无需常规控制肾动脉，有较大出血时，可收紧血管束带，减少肾动脉血供，达到改善术野的目的，一般也不需要完全阻断动脉血流。同时尽快清理创面止血。 用于腹腔镜手术止血和或切割的能量源 －超声刀（Harmonic scapel） －双极电凝（Bipolar Coagulator） －微波（Microwave tissue coagulator ） －