腹腔镜下膀胱全切除－原位回肠新膀胱术-黄健.pptVIP

腹腔镜下膀胱全切除原位回肠新膀胱术 中山大学附属第二医院 泌尿外科 黄 健 腹腔镜下膀胱全切除—原位新膀胱术探索性手术 存在一些争议 该术式操作复杂、手术难度高，费时长是否有必要在腹腔镜下进行这类手术 全腹腔镜手术 or 腹腔镜加小切口手术 哪一段肠管有利于腹腔镜下手术 腹腔镜机器人对该术式的应用价值 国内外报告病例及手术方法 完全腹腔镜下手术： Gill IS(USA)---2例 腹腔镜完成膀胱全切除及回肠新膀胱手术(studer) ，手术时间8.5和10.5小时，3cm切口取出标本。 Turk I 等：5例，腹腔镜下行直肠乙状结肠膀胱,标本从直肠或阴道取出，平均手术时间7.4小时。 腹腔镜加小切口手术: Gaboardi F(Italy)---1例 脐上5cm切口取出标本，腹腔外形成贮尿囊，腹腔镜下作输尿管吻合及尿道吻合。手术时间7.5小时。 Simonato A (Italy)— 6例 回肠新膀胱 同Gaboardi F方法。 Abdel-Hakim AM(Egypt) —6例 右下腹3—5cm切口，腹腔外形成贮尿囊，腹腔镜下作输尿管吻合及尿道吻合，平均手术时间8.3小时。 腹腔镜加小切口手术： Guazzoni G,(ITALY) —3例， TURP1周后行保留精囊 前列腺包膜及勃起神经的膀胱全切除，脐部7cm切口，60cm回肠形成贮尿囊，镜下贮尿囊与前列腺包膜吻合。 黄健— 33例，腹腔镜下切除膀胱，脐下4—5cm切口取出标本，腹腔外形成贮尿囊，吻合输尿管，腹腔镜下贮尿囊－尿道吻合,手术时间6.5小时。 刘春晓—腹腔镜切除膀胱，7cm切口形成去带乙状结肠膀胱，作输尿管吻合及尿道吻合。 腹腔镜机器人膀胱切除手术： Beecken WD等（Germany） — 1例 Da Vinci机器人全腹腔内手术。 Menon M等— 12例 Da Vinci机器人保留N的膀胱全切除，耻骨上5-6cm切口形成回肠新膀胱，机器人行新膀胱尿道吻合，手术时间5小时。 腹腔镜切除膀胱－腹壁造口手术 Gupta N P, 等：—5例，腹腔镜切除膀胱，非可控回肠膀胱术(ileal conduit)，手术时间7.5小时。 Turk I 等：—11例，腹腔镜切除膀胱，Mainz可控性膀胱术,手术时间6.7小时。 新膀胱手术适应证 多发性、复发性、浸润性膀胱肿瘤需行膀胱全切除的患者同时符合以下条件： ①尿道断端2cm内无肿瘤，即男性膀胱颈以下无肿瘤，女性膀胱三角区以下无肿瘤；术中作病理冰冻切片检查，证实尿道远侧断端无肿瘤。 ②无前尿道狭窄； 新膀胱手术适应证（续） ③尿道括约肌功能良好； ④术前腹内压测定大于60cmH2O，无膈肌裂孔疝、腹壁疝、腹壁肌松弛、盆底肌松弛等影响腹压的病变； ⑤无明显肠道病变，无肠切除史； ⑥肾代偿功能良好； 手术步骤 气管内麻醉 患者仰卧位，臀部垫高１０cm，呈少许反弓张状，于大腿部及肩部固定，头部降低１５度 采用五点穿刺法 剪开腹膜及血管鞘 盆腔淋巴结清扫 分离输尿管 剪开腹膜弓状皱襞 游离输精管精囊 剪开狄氏筋膜分离狄氏间隙 游离膀胱前壁 游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带 结扎阴茎背深静脉复合体 离断尿道，切除膀胱前列腺 4~5cm切口提出肠管，隔离回肠段 形成贮尿囊 输尿管—贮尿囊吻合 腹腔镜下贮尿囊—尿道吻合 临床资料 2002年12月至2004年9月 男性29例，女性4例,共33例 年龄39-81岁，平均61.5岁 膀胱移行细胞癌32例，膀胱鳞状细胞癌1例 前4例直视下作尿道吻合，后29例在腹腔镜下行尿道吻合。 手术情况 手术时间5-10小时,平均6.5小时 出血量平均为200-1000ml,平均460ml. 胃肠蠕动术后3-4天恢复 盆腔淋巴结清扫阳性率 6/33 新膀胱功能 术后2周拔除导尿管，约1-3月内恢复控尿功能，日间控尿率 93.9%（2例失禁），夜间控尿率 87.9%(4例失禁）。 新膀胱容量约300ml, 内压18.7±7.1cmH2O Qmax:18.4±6.1ml/sec 残余尿 32±11ml 术后IVU所见 术后膀胱尿道造影 术后膀胱镜下所见---储尿囊内输尿管小乳头 腹腔镜膀胱全切除—原位新膀胱术将成为标准手术 ①减少手术创伤，避免肠管长时间暴露，有利用术后肠道功能恢复，减少术后肠粘连。 ②腹腔镜有助于细致、精确地处理盆底深部的重要结构。 ③随着器械的改进，技术的熟练，手术时间逐渐缩短。 ④近来研究发现腹腔镜下手术比开放性手术更能保护身的免疫机制，可减少术后感染并发症。 腹腔镜加小切口手术更为合理 腹腔镜下作全膀胱