志愿捐献遗体申请登记表（皖南医学院） - 绩溪红十字会.doc

附件三： 编号 志 愿 捐 献 遗 体 申请登记表 捐 献 人 地 址 受委托人(执行人) 填表日期 安徽省红十字会志愿捐献遗体（器官） 皖 南 医 学 院 登 记 接 受 站 说 明 1、向登记接受中心交申请登记表时，请附2张一寸正面半身脱帽照片。 2、登记接受站地址：芜湖市芜宁路皖南医学院解剖学教研室； 邮 编：241001 联系人：俞金锁、吴让让 联系电话：0553—3932488 0553—3832648 手机： 13855334349 3、本表一式4份，执行人、登记接受站、省(市)红十字会、殡葬管理处各1份。 申 请 书 我志愿在去世后将自己的遗体（器官）无偿地奉献给祖国医学科学事业，为我国医学教育、科学研究和提高疾病防治能力，贡献自己最后一份力量。为使我的遗愿得以实现，现已征得我的亲属的同意和支持，并委托 作为我遗愿的全权执行人。 申请人签名： 年 月 日 申请人姓名 性别 年龄 民族 身份证号码 籍贯 职业 工作单位及具体部门 家庭住址 电话、邮编 目前健康状况：(如患有疾病，请注明疾病名称) 亲属代表意见： 经仔细阅读 的捐献遗体（器官）志愿书和与其当面交谈，我（们）认为他（她）的志愿是高尚的，我（们）郑重地表示尊重他（她）的意愿，并保证在他（她）去世后及时通知受委托人，无条件地执行其遗愿。 签名： 年 月 日 亲属（如无直系亲属请填写有密切关系的亲友）同意上述意见后在下表填写签字： 与申请人关系 姓 名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 签名 执行人： 与申请人关系 姓 名 性别 年龄 工作单位或住址 电话 签名 附注： 1、执行人可委托直系亲属、家属或亲友代表、以及工作单位或居委会干部等担任； 2、请保持与登记接受站联系，志愿捐献遗体者逝世后，请尽快通知登记接受站，以便商量有关具体接受事宜； 3、将当地公安部门所出具的“死亡证”(或者医院的死亡证明书)连同有关的“遗嘱”交登记接受站。 申请人附注： 签名： 年 月 日 登记接受站意见： 公章： 年 月 日