志愿捐献遗体眼球角膜申请登记表.doc

编号： 公民生前志愿捐献遗体眼球（角膜） 申 请 登 记 表 姓 名 工作单位 填表日期 联系电话 河南省人民医院 河南省眼科研究所  捐献眼球（角膜）献给医学事业，为盲人重见光明贡献自己的一份力量，是一种破除旧的传统观念，无私奉献的崇高行为。 供体标准：（根据1987年美国眼库协会制订的供体选择标准） 适合条件： 年龄1~75岁，最理想的是60岁以下成年人。 死亡至摘除时间：6小时以内最好，12小时为临界值。 禁忌证： 不明原因死亡。 怀疑或确诊为中枢系统疾病致死。 多发性硬化。 帕金森氏病。 肌萎缩性侧索硬化。 接受人生长激素者。 亚急性硬化性全脑炎。 先天性风疹。 进行性多病灶性脑白质病。 10．艾滋病或艾滋病高危人群：血友病者、母亲患艾滋病的新生儿、卖淫者、静脉注药成瘾者、同性恋者。 11．亚急性脑炎、巨细胞病毒脑部感染。 12．败血症。 13．肝炎。 14．狂犬病。 15．梅毒。 16．白血病。 17．骨髓及骨髓外增殖异常。 18．何杰金氏病及非何杰金氏病。 19．淋巴肉瘤。 20．眼部异常—视网膜母细胞瘤、结膜炎、虹膜炎、青光眼、 眼前节恶性肿瘤、角膜病（如圆锥角膜、翼