诊疗常规教学资料-骨与关节感染.docVIP

第一节 化脓性关节炎 一、婴幼儿化脓性关节炎 血源性感染性关节炎包括除结核菌以外所有由化脓性细菌引起的关节感染。其重要性由Smith于1874年首先提出，因此发生于婴儿的急性化脓性关节炎又被称为“Tom Smith关节炎”。本病并不常见，但遗误诊治可以导致跛行后遗症。 抗生素的应用改变了感染性关节炎的自然病程。 William Hunter于1743年描述了感染关节的显微镜下所见和截肢术及患者因不正确体位活动所致的不良后果，甚至于死亡。Benjamin Brodie于1818年指出感染性关节炎引流较困难及最后转为慢性时因关节切开术所造成的不适。随着Lister抗败血症疗法的应用，外科医生开始考虑用药物治疗代替关节切开术。直至近代，感染的关节行关节切开术才成为急性化脓性关节炎彻底的治疗方法。 曾一度，几乎所有能想到的抗生素都曾被注射入关节腔内，但结果几乎不可避免均令人失望甚至于造成不良影响。关节切开术的具体技术性问题如是否需长期引流，关闭关节还是保留开放，关节是制动还是活动曾引起长时间的争论。早在二战期间，磺胺药就应用于全身及局部切开的关节，以后又出现了青霉素。 既然患者已无生命危险，患肢又可避免被截除，治疗方向应该是解剖及功能的恢复。 （一）发病率 急性化脓性关节炎并不常见，Borella等1963年报导了16年间52例病例，Melson和Koontz1966年报导了11年间17例病例，Paterson1970年报导了8年间96例病例，Wiley和Fraser1979年报导了4年间50例病例，据Nelson和Kootz统计，36％的患者年龄小于2岁，Nade等1974年发现了45例病例，31％年龄小于2岁，48％年龄小于3岁，Borella等1963年发现3－6个月的婴儿发病率较低。婴儿最常受累的关节为髋关节，大一些的孩子最常受累的关节为膝关节。这两个关节为急性化脓性关节炎最常受累的关节。尽管下肢关节常被累及，但任何滑膜关节均可受累，大约10％的患者有一个以上的关节受累，男性易发病，尽管不如骨髓炎中男性易发病那么明显。第二个发病高峰年龄为老年。 （二）病理 急性化脓性关节炎的炎症反应开始于滑膜或表现为关节腔积液，通常是由菌血症或败血症累及关节或邻近组织，尤其是长骨干骺端急性骨髓炎蔓延所致，儿童可以从长骨骨干蔓延所致。在那些干骺端为囊内型的关节，尤其是髋关节及肩关节，可直接由干骺端脓肿蔓延所致。无论是诊断性或治疗性关节穿刺、股骨静脉穿刺还是关节切开术均为细菌感染的其它途径。病原体所致病力及宿主的抵抗力决定了化脓与否。婴儿、昏迷或原有关节疾病可致抵抗力降低导致感染播散。任何急性关节疾病均应考虑有无感染存在。 “脓液和关节软骨是不相容的”，Lloyd Robert 1971年时写到。囊内炎症、滑膜增生及渗出液或漏出液可致关节囊膨胀导致关节囊松弛、关节半脱位或脱位等后遗症。关节腔年积液，尽管有厚的解剖屏障，仍可致关节腔内压力增高及关节软骨破坏。 急性化脓性关节炎在所有年龄组中最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，从感染的关节中还可分离出许多其它致病菌。1966年Nelson和Koontz注意到婴儿中流感嗜血杆菌所引起的感染，1970年这一观点又得到Almquist的进一步证实。这一点在获得细菌培养及药敏结果之前选择何种抗生素很重要。其它可能的致病菌包括化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、沙门菌、沙霉菌、梭状芽胞杆菌、产气杆菌、拟杆菌和副大肠杆菌。Nelson和Koontz还发现19％～39％的病例致病菌不清。Nade等在1974年发现45例临床诊断为急性化脓性关节炎的患者中有19例未发现有细菌感染，关于无法获得感染的病原学证据有几个假说，包括事先已应用了抗生素、厌氧培养不充分、微生物实验室的诊断标准、微生物生长及培养方式的改变及无法获得血源去培养或关节穿刺不够充分、频繁。 （三）临床表现 婴儿和其他儿童的感染的表现有明显区别，新生儿的表现常不特异，并且可能是致命性的，需引起注意。 Pbletz1960年指出婴儿患化脓性髋关节炎，如延误诊断几天的话，后果严重。临床表现主要为败血症，可表现为易激惹、恐惧、拒食或体重不增加、肌肉痉挛、不愿被触摸，有时可有发热、心律失常、贫血和相关感染的表现，如感染仅局限于一个关节，尤其是髋关节，通常表现并不明显，姿势的轻微改变显得很重要。患儿看起来仿佛没病，可有不明原因的发热，炎症的典型临床表现可以缺乏。当怀疑婴儿有感染时，必须给予足够的观察及检查，所有的骨关节均要触诊，检查关节情况。 有菌血症的婴儿，应怀疑有无髋关节受累，主要表现为髋关节触痛或被动活动时疼痛，单侧下肢、臀部或腹股沟水肿或肿胀，下肢缺乏主动