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上海汇众汽车制造有限公司 “12.21”机械伤害死亡事故调查报告 一、事故基本情况 （一）单位基本情况 汇众公司，成立于1996年11月26日，住所浦东南路1493号，经营范围：开发、生产载重汽车及汽车、拖拉机底盘、减振器等零部件。法定代表人张海涛，车桥厂厂长韩向阳，安全干部戴钟奇。 （二）安全管理情况 汇众公司建立了安全生产管理制度、安全生产责任制、安全生产检查制度、事故应急预案、副车架装配线安全操作规程等；公司主要负责人、分管负责人、安全干部和从业人员均按规定进行了安全生产教育培训。 （三）其他有关情况 1、发生事故的设备名称为OMEGA副车架机运链（辊道输送线），包含输送线、升降机、控制系统等，由汇众公司委托上海汇众装备汽车制造有限公司设计制造，双方于2014年11月签订了技术协议，2015年5月进厂安装调试，7月预验收合格投入试生产，2016年6月终验收合格，质保期至2017年6月16日。在设备验收过程中，上海汇众装备汽车制造有限公司对汇众公司车桥厂操作、维修人员进行了现场培训。 2、OMEGA副车架机运链系统的运行过程，由操作工将产品调放到货架托盘上，按下运行按钮后，该系统自动运行。货架托盘通过生产线运送到升降机前，经过光电感应装置触碰到升降机底部行程开关后，升降机自动上升，将货架托盘运送至双层储存区，完成一次输送过程。 二、事故发生经过和救援情况 （一）事故发生经过 2016年12月21日14时05分左右，车桥厂末道装配工沈晓云和姚建忠在一车间OMEGA副车架辊道输送线升降机处，发现运送工件的托盘卡在升降机出口的地方，两人上前推正后，设备又正常运转。随后，沈晓云独自打开升降机出口下方的维修门，在未关闭电源的情况下，探入升降机查看升降机内部的行程开关，不慎被突然动作的机运链升降平台由下向上撞击到头部。一起作业的姚建忠听到异常声响，发现沈晓云倒在升降机底部，于是立即切断电源，并拨打120急救电话，将沈晓云送曙光医院抢救，沈晓云终因抢救无效于16时宣布死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 死者：沈晓云，男，1974年11月26日出生，上海人，汇众公司正式工，1993年8月进汇众公司，与汇众公司签订了劳动合同，经过公司三级安全教育。 （二）事故直接经济损失 2016年12月24日，汇众公司与死者家属签订了《死亡赔偿协议》，一次性补偿人民币156万元。 四、现场勘查情况（或技术鉴定分析及调查情况） （一）OMEGA副车架机运链系统的升降机进口离地高度1米，出口一层离地高度2米，除了进出口外升降机均设有防护栏，事故发生时，出口下方的防护栏被人为打开。 （二）事故发生时，输送线处于自动运行状态，未切断电源。 （三）电气专家鉴定报告：1、成品装载输送线：运行可靠；2、升降机：两套光电连锁装置运行可靠有效，前后限位开关动作灵敏可靠，上下六个限位开关动作灵敏可靠；3、成品倒排序线：运行可靠。电气控制部分正常，总急停按钮操作灵敏可靠，机械部分运行正常。 （四）司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心鉴定意见书鉴定意见：沈晓云的死亡原因符合遭钝性物体（升降机）挤压致头部损伤死亡。 五、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 沈晓云在发现设备故障后，未进行报修，违章进入维修区域进行查看，因设备未切断电源，升降机上行导致事故发生。 （二）间接原因 1.汇众公司现场安全管理存在疏漏，未及时发现制止员工违章作业的行为。 2. 生产车间部分防护栏未上锁，未在升降机上设置明显的安全警示标志。 （三）事故性质 根据调查取证情况，调查组认为，“12.21”事故是一起一般等级的生产安全责任事故。 六、事故责任的认定和处理建议 （一）对事故责任者的责任认定和处理建议 1.沈晓云，装配线装配工，违反操作规程进入危险区域导致事故发生，对事故负有直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，不再追究其责任。 2.徐峻，装配线班组长，对作业现场安全管理不到位，对工人的安全交底不到位，对事故发生负有责任，建议汇众公司按照企业规章制度予以处理。 （二）对事故责任单位的责任认定和处理建议 汇众公司现场动态安全管理存在疏漏，未在有较大危险因素的升降机上设置明显的安全警示标志，对事故发生负有责任，建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。 七、事故防范和整改建议 汇众公司要认真分析事故原因，加强对员工的安全教育，加强岗位危险性告知和安全技术交底。同时全面查找公司安全管理工作中存在的薄弱环节，在危险区域要设置明显的安全警示标志，增加检修门开启时设备自动切断电源的连锁联动装置，提高设备的本质安全度，举一反三，深刻吸取事故教训。 “12.21”机械伤害死亡事故调查组 二○一七年一月十六日  “12.21”机械伤害死亡事故调查组名单 成 员 工作单位 签 名 组长 浦