同意书及身体健康调查表.doc

健康狀態調查表 親愛的參與者您好，感謝您參加戶外領導有限公司所辦理的 課程。您會需要充分的身體和心理準備來完成此課程。我們將透過此身體狀況調查表認識您的狀況，請您仔細填寫。需要特別注意的是，您的任何宿疾或舊傷，並不是無法參加的依據，填寫這份調查表的目的，是為了讓戶外領導有限公司與您共同有清楚的行前了解。若對您的狀況有任何問題，我們會主動跟您討論。同時，秉持保密原則，以下資料僅供本次活動醫療計畫參考之用，不會外流，請放心填寫。 個人資料 姓名： 身分證字號： 性別：□男 □女 年齡： 歲 生日： 年 月 日 聯絡地址： 緊急聯絡人： 關係： 聯絡方式： 保險受益人： □(同上請勾選) 關係： 聯絡方式： 健康狀況 您目前有以下的病史或病症嗎? □有 □沒有 一般症狀 (偏頭痛 (心臟疾病或心臟病 (血壓過高或有高血壓 (心絞痛、心悸音或心臟雜音 (糖尿病 (低血糖 (有心臟疾病、高血壓、中風的家族病史 (癲癇 (中風 (腸胃不適 (氣喘 (消化道疾病 (泌尿系統問題 (膀胱感染 (懷孕 (夢遊 (睡眠障礙 (其他 若您有勾選以上任一項目，請您說明： 肌肉、骨骼受傷或斷裂 請問您目前或三年內曾經有過以下部位受傷(含扭傷)或手術? □ 膝蓋、腳踝、髖部 (肩部、頸部、背部、手臂 (其它 請描述受傷或手術之狀況、發生原因、發生時間及影響程度： 過敏性 (無 (對蟲咬或蜜蜂過敏? (食物過敏 ( 藥物過敏 (其他過敏問題?(請詳寫來源和徵狀及處置) 治療處方 請問您是否有在長期服用藥物呢? ( 無 ( 有 若有，您會攜帶何種處方或非處方用藥?(請詳細說明藥名、作用、副作用、使用方法) 請問您是否有在接受心理治療? ( 無 ( 有 若有，請詳細說明 請問您曾經發生過以下狀況嗎? (凍傷或其他併發症 請說明部位、發生時間與環境：