医疗券计划疫苗资助计划更改医健通户口个人资料表格.PDFVIP

*醫 療 券 計 劃 / 疫 苗 資 助 計 劃 更 改 醫 健 通 戶 口 個 人 資 料 表 格 [*刪 去 不 適 用 ] 致 ： 香 港 特 別 行 政 區 政 府 衞 生 署 署 長 (下 稱 ”政 府 ”) 本 人 希 望 更 改 * 本 人 / 本 人 的 子 女 在 * 醫 療 券 計 劃 / 疫 苗 資 助 計 劃 下 開 設 的 醫 健 通 戶 口 內 的 資 料 ， 載 列 如 下 。 *(a) 英 文 姓 名 ： *(b) 中 文 姓 名 ： *(c) 性 別 ： *(d) 出 生 日 期 ： *(e) 香 港 身 份 證 簽 發 日 期 ： 本 人 確 認 * 本 人 / 本 人 的 子 女 為 香 港 居 民 。 本 人 並 夾 附 * 本 人 / 本 人 的 子 女 的 香 港 身 份 證 副 本 備 考 。 承 諾 及 聲 明 1. *本 人 (即 下 述 簽 署 人 ， 香 港 身 份 證 號 碼 ( ) )/ 本 人 ( 即 上 述 香 港 身 份 證 號 碼 ( ) 持 有 人 的 監 護 人 ) ，特 此 承 諾、確 認 和 同 意 下 文 第 2 至 第 6 條 所 載 的 事 項 。 2. 本 人 同 意 向 政 府 提 供 * 本 人 / 本 人 的 子 女 的 個 人 資 料，包 括 香 港 身 份 證 號 碼 、 中 英 文 姓 名 、 性 別 、 出 生 日 期 和 香 港 身 份 證 簽 發 日 期 。 3. 本 人 特 此 授 權 政 府 使 用 * 本 人 / 本 人 的 子 女 的 香 港 身 份 證 號 碼、中 英 文 姓 名 、 性 別 、 出 生 日 期 和 香 港 身 份 證 簽 發 日 期 ， 以 供 政 府 於 附 錄 －“收 集 個 人 資 料 之 目 的 ”所 述 的 用 途 。 4. 本 人 特 此 聲 明、承 諾 和 保 證，本 人 在 此 表 格 內 及 不 時 向 政 府 提 供 的 一 切 資 料 ， 全 屬 真 確 完 整 。 DH_eHS021(10/12) 5. 本 承 諾 及 聲 明 須 受 香 港 特 別 行 政 區 法 律 管 限，並 須 按 照 香 港 特 別 行 政 區 法 律 解 釋；本 人 及 政 府 須 不 可 撤 銷 地 接 受 香 港 特 別 行 政 區 法 院 的 專 屬 司 法 管 轄 。 6. 本 人 已 細 閱 本 承 諾 及 聲 明，並 完 全 明 白 本 人 在 承 諾 及 聲 明 下 的 義 務 及 責 任 。 ~~ 只 需 填 寫 第 (I)或 第 (II)部 分 ~~ (I) 適 用 於 18 歲 以 下 的 醫 健 通 戶 口 持 有 人 監 護 人 簽 署 ： 關 係 ： □ 父親 □ 母親 □ 監 護 人 監 護 人 姓 名 (英 文 ) ： 香 港 身 份 證 號 碼 ： 通 訊 地 址 ： 聯 絡 電 話 號 碼 ： 日 期 ： (II) 適 用 於 年 滿 18 歲 或 以 上 的 醫 健 通 戶 口 持 有 人 醫 健 通 戶 口 持 有 人 簽 署 ： (如 不 會 讀 寫 ， 請 印 上 指 模 ) 醫 健 通 戶 口 持 有 人 姓 名 (英 文 ) ： ( 中 文 ) ： 香 港 身 份 證 號 碼 ：