6695-2014年全国居民健康素养监测问卷.pdfVIP

问卷编码 □□□□□□□□□□ 监测点 乡镇 村 家庭户 全国居民健康素养监测调查问卷 您好！国家卫生计生委正在开展全国居民健康素养调查，目的是了解我国居 民健康知识和技能水平，您被选中参加本次调查。您的参与对我们非常重要，回 答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。调查结果是评价全国 居民健康素养水平、制定卫生相关政策的重要依据。 如果您愿意参加本次调查，请签名_____________ ，日期____________ 。 感谢您的支持与配合！ 调查员： 调查日期： 质控员： 核查日期: 调查员填写： 问卷完成情况：① 自填完成 ② 因文化程度低，面对面调查 ③ 因其他原因，面对面调查（具体请注明：______________ ） 省（区、市） 市 县