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高血压合理用药泰安市第一人民医院心内科 副主任医师 王文燕 wwy8800@126.com 中风、冠心病与血压密切相关 高血压的危害触目惊心！ 脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg--脑卒中增加46% 冠心病的危险因素 收缩压在120--139mmHg比 120mmHg者增加40% 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高6倍 舒张压每降低 5mmHg--（终末期肾病）ESRD危险减少25% 高血压：重要的CVD危险因素 美国高血压的三率不高 我国高血压患病率愈来愈高 我国高血压的控制率仍然极低 血压不达标的原因 发病机制的多元性 肾素－血管紧张素－醛固酮系统、体液容量系统等多个方面 一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳 单药治疗有效率仅为40%~60% CCB 欧美高血压指南对联合治疗的推荐 五大类降压药中任何一类药物，起始剂量单一用药 只能降低收缩压约10mmHg 五大类降压药之间在降压幅度上相同，不要避免片面 夸大某一类降压药物的降压作用 五大类降压药均可有效降压 肾素过多型（RAS激活）--占65% ACEI, ARB, BB 钠- 容量型--占35% 利尿剂, CCB 一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到 另一类型的高血压则效果欠佳 降压药的分类 利尿剂: BB： CCB： ACEI： ARB： 目前主张应用长效制剂，平稳降压，保护靶器官。 多种药物联合通过不同的机制降压，互为补充 不同类药物的互补作用，可防止单种药物加量后的抵消机制 不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间 联合用药一般只需小剂量，不良反应发生减少 持续血压升高会造成心脑肾等靶器官损害，而一些抗高血压药物具有独立于降压效应的靶器官保护作用，因此联用这类药物可使治疗益处尽可能扩大 合理的用药组合： ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+利尿剂 BB+CCB BB+利尿剂 CCB+利尿剂 ACEI/ARB+CCB+利尿剂 ACEI/ARB+CCB+利尿剂+a-受体阻滞剂 北京降压0号（复方利血平）+ACEI或CCB 高血压治疗流程图 有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病：不易降至过快、过低，不要＜160/100mmHg 冠心病：β-阻滞剂 和长效钙拮抗剂 β-阻滞剂 和ACEI （AMI) 心功能不全：ACEI或ARB、利尿剂和 β-阻滞剂 联合治疗 慢性肾衰：CCB+利尿剂+ACEI ACEI在早中期能延缓肾功能衰竭， 但肌酐＞265ｕmol/L可能使肾功能恶化，慎用 ＞ 350ｕmol/L禁用， 可用福新普利 糖尿病: ACEI+ CCB ACEI或ARB能有效减轻或延缓糖尿病肾病的 进展，改善血糖控制。 顽固性高血压治疗 约10%的患者，尽管使用了三种以上降压药联合治疗，血压仍未达目标水平，称顽固性高血压或难治性高血压 首先要找出原因，再进行针对性治疗 常见的有以下几种原因： ① 血压测量错误 ②降压治疗方案不合理 ③药物干扰：减肥药、避孕药 ④容量超负荷 ⑤胰岛素抵抗：肥胖、糖尿病—减肥、加用RI增敏剂 ⑥继发性高血压 高血压急症的处理 硝酸甘油：10ｕg/分开始调整剂量 必须有 8-12小时无硝酸盐期 酚妥拉明：0.1-0.3mg /分 硝普钠： 10-20ｕg/分开始调整至靶剂量， 避光、现用现配、超过6小时更换液体 持续静滴一般不要超过72小时 特点： 静脉用药、起效迅速、停药作用很快消失 强制性适应证----唯有ACEI拥有全部6个强制性适应证 冠心病概念的演变 冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、痉挛或阻塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。全称冠状动脉粥样硬化性心脏病。1979年WHO分为5型： 1.隐匿型或无症状心肌缺血 2.心绞痛型 3.心肌梗死型 4.缺血性心肌病：心律失常及心衰型 5.猝死型 近年新分类（2种综合征分类） 1.急性冠状动脉综合征： 急性冠脉综合征（Acute Coronery Syntrom ACS）是由