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別記様式第16号(第28条関係) 一般廃棄物収集運搬業許可申請書 年　　月　　日　　 　　周南市長　　　　様 申請者　住所　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　 　 法人にあっては、その名称、所在地及び代表者の氏名 　 電話(　　)　　―　　　　　　 　　下記のとおり一般廃棄物収集運搬業を営みたいので、周南市廃棄物の減量及び適正処理等に関する条例施行規則第28条第1項の規定により申請します。 記 氏名 　 住所 　 営業所の所在地 　 一般廃棄物の種類 　 器材の種類及び数量 　 従業員数 人　　　　　　　　 収集、運搬、処分の方法 　 作業区域及び作業計画 　 業　務　経　歴　書 申請者名 年月日 業務経歴又は受けている許可内容?許可番号 申請者の主たる業務及び廃棄物関連業務について、できるだけ詳細に記述してください。 廃棄物関係の許可を受けている場合は、許可証の写しを添付してください。 事　業　計　画　書 申請者名 事　業　計　画 【事業計画概要】 【対象事業所(業種)】 【収集運搬の方法】 【処分先】 市の指定する場所 【分別方法】 業務についてどのように実施?展開していくのかできるだけ詳細に記述してください。 対象事業所(業種)、運搬方法、処分先及び分別方法等については必ず記入してください。 事業資金及びその資金の調達方法 申請者名 □　１　新たな事業資金を必要とした【新規許可】 金 額 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円 調 達 先 償還方法 □　２　新たな事業資金を必要としなかった【新規許可】 □　① 既存の事業の施設、車両及び人員を用いる (業種) □　② その他 (理由) □　３　【許可更新】 　決算書を添付してください。 　該当の□にチェックを記入してください。 役　　員　　等　　名　　簿 　平成　　年　　月　　日現在 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名 　 　職　　名 　　氏　　　名 年　齢 　　　　住　　　　所 　※　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第７条第５項第４号に規定する該当者について記入してください。 　※　役員全員(監査役含む)の住民票(本籍地が記載されているもの)を添付してください。 ※　変更があった場合は、変更があった日から１０日以内に届け出てください。 従　　業　　員　　名　　簿　（　委　託　?　許　可　） 　平成　　年　　月　　日現在 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者名 　 　職　　名 　　氏　　　名 年　齢 　　住　　　　所 経験年数 　　※　許可担当、委託担当別に記入してください。 （230630改正） 誓　　　　約　　　　書 . 　このたび一般廃棄物処理業の許可申請にあたり、一般廃棄物の収集運搬を的確に行なうに足りる能力及び技術を証する書類として、財団法人日本環境衛生センターが主催する「一般廃棄物（ごみ）実務管理者講習」の修了証書の写しを提出することとしておりますが、別添写しの受講票に記載した日時?場所で開催する「一般廃棄物（ごみ）実務管理者講習」を必ず受講のうえ、修了証書の写しを提出すること誓約いたします。 　 　　　　平成　　年　　月　　日 　 周　南　市　長　様 　　　　　　　　　　　　申請者　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　 事業所の図面及び付近の見取図 申請者名 事業所所在地 図面 ※　事業所の敷地建物駐車場道の位置関係がわかるような図面案内図の敷地建物道の位置関係がわかる